Как поступать, когда медпомощь оказывается некачественно или требуют деньги, несмотря на наличие ОМС?

Дмитрий Иванов
Какие советы предлагают эксперты? Как защитить свои права, имея полис ОМС? Куда обращаться?
01.06.2018
344

Очень часто в нашем государстве люди не знают как защитить свои права и получить то, что причитается по закону. Такая же ситуация происходит в сфере медицинского обслуживания и нередки случаи мошенничества со стороны медиков. Кроме прочего, ни для кого не секрет что болеть неприятно

Наличие заболевания – это всегда плохо, а в нашей стране лечение болезни обходится дорого и сложно. Даже за бесплатные медицинские услуги часто требуется вносить доплаты. Однако бывают случаи, когда все оказывается не так разорительно и ужасно, как наш народ привык думать.

1. «Низкий травматизм – платные медуслуги»

30-ти летней гражданке РФ из Тюмени потребовалось произвести операцию по удалению кисты в верхней челюсти. Медики с заботой в голосе сообщили, что проведение стандартной операции на основании полиса ОМС, то есть бесплатно, проходит очень травматично, а при заключении договора о предоставлении платных медуслуг кисту будут изымать эндоскопическим способом, то есть без существенных медицинских манипуляций и повреждений тканей. Стоимость такой операции достигала 29 тысяч руб.

Медицинские страховщики поясняют, что не каждый гражданин знает о наличии персонального правозащитника на оказание медпомощи в рамках ОМС (обязательного медстрахования). Им является страховая медицинская компания, которая принимала участие при выдаче вам полиса ОМС. На данный момент работники таких компаний обладают богатым спектром полномочий, дающим возможность бесплатно оказать помощь пациентам при разрешении самых разнообразных казусов и конфликтов.

Расстроившись, пациентка из Тюмени, последовав советам друзей, обратилась в телефонном режиме по номеру, указанному на полисе ОМС. Эксперты службы изучили обоснованность оплаты за проведение эндоскопических операций по ОМС и стали связываться с руководителями медучреждения. В итоге с девушкой было в скором порядке согласовано время госпитализации и проведение операции по удалению кисты с использованием малоинвазивного способа. Операция была успешной.

Комментарий

Списки анализов, процедур, методов лечения, расходных материалов и т. п., на которые больной может рассчитывать по полису ОМС, являются утверждёнными на уровне нормативного правового. Но порой самостоятельно разобраться в них бывает сложно. Именно поэтому при различных обстоятельствах, когда врачом предлагается вам оказание «более современного» / качественного / менее болезненного и т.п. способа за отдельную цену, заверяя Вас в том, что ОМС не способно покрыть данные затраты, сразу обращайтесь к своему медстраховщику. Пусть он уточняет данную информацию.

2. Аппарат пришёл в негодность – не следует ждать

У трёхлетнего ребёнка, страдающего болезнью «Моямоя» (постепенное зарастание, сужение сосудов головного мозга), начались осложнения и в скором порядке понадобилось произвести ангиографию сосудов головного мозга - сложное рентгенографическое исследование с введением контрастного вещества. В медучреждении, где лечили ребёнка, отказали в оказании помощи, ссылаясь на тот факт, что аппарат поломан, находится на ремонте и что необходимо подождать и проявить терпение. Мать ребёнка в отчаянии вышла на связь с работниками компании, в которой был оформлен полис ОМС на ребёнка. Работниками было организовано консультирование в другой больнице. Там провели обследование и госпитализировали ребёнка. И всё это проводилось бесплатно.

Комментарий

На практике часты случаи, когда единственные врач- клиницист находится на больничном, отсутствуют реактивы для проведения анализов, аппарат, предназначенный для обследований, пришёл в неисправность или негодность. Помните следующее: при наличии таких обстоятельств вас обязаны бесплатно перенаправить в другую ближайшую поликлинику, в которой есть всё необходимое. Если направление не выдавалось – сразу обращайтесь к правозащитнику.

3. Нет диагноза – нет лечения

13-ти летний ребёнок был госпитализирован в больницу, пробыл там две недели, однако сдвигов в самочувствии не наблюдалось, а уровень температуры был постоянно высоким. Диагноз не установили. Родственники подростка, воспользовавшись советами друзей, отправили жалобу в компанию, которая выдала полис ОМС. Экспертами было организовано проведение очной экспертизы по выявлению уровня качества оказания медицинских услуг в стационаре больницы. Так, было вынесено решение о переводе пациента в больницу более высокого регионального уровня, где есть большие возможности для проведения углублённого диагностирования. Ребёнка отправили в областную клиническую поликлинику, провели обследования и назначили нужное лечение. Мальчик вылечился, и был выписан под амбулаторное наблюдение.

Комментарий

Если вас не устроили параметры качества оказываемой в больнице медпомощи, процесс лечения затянулся, а результаты отсутствуют, то бесплатный правозащитник (страховая медицинская организация, производившая выдачу полиса ОМС) способна организовать экспертизу качества оказания медуслуг врачами. По итогам может приниматься решение о проведении дополнительных обследований, усиление внимания к больному, его перевода в другое медучреждение более высокого уровня специализации.

4. Потратиться взамен получения бонусов

В городе Челябинске больной врачом-гастроэнтерологом горбольницы выдавалось направление на проведение операции. Кроме прочего, врач предупредил о том, что требуется заплатить за предоперационное обследование и проведение заключительного УЗИ. Женщина заключила соответствующий договор, сохранила все квитанции, провела официальное оформление процесса лечения. После этого она связалась в телефонном режиме с страховыми представителями, которые выдавали полис ОМС. Эксперты порекомендовали произвести оформление письменной жалобы с приложением копий финансовых документов, которые послужили бы подтверждением того, что больного человека банально принудили понести расходы на оказание платных медуслуг. Жалобу сочли обоснованной, и к медучреждению было предъявлено требование по возмещению пациентке материальных затрат Женщиной стала обладателем компенсационных выплат.

Комментарий

В случае навязывания Вам платных медуслуг, когда обстоятельства вынуждают платить в неотложном порядке, оформляйте договор, сохраняйте чеки, проводите фиксацию заявлений медперсонала по поводу того, что обследования возможно пройти только оплатив их. Будьте внимательны: в содержании карты или истории болезни должно быть зафиксировано, что больного уведомили об оказании услуги вне ОМС, а именно платно. После этого обратитесь в свою страховую медицинскую компанию и получите консультацию по правильному составлению жалобы.

5. Проблема установить диагноз – не проблема

Мать годовалого малыша пяти лет обращалась с ребёнком к педиатру и аллергологу детской городской больницы, однако помощи не дождалась: не удалось избавиться от кашля. Малышу в больших дозах назначили гормональную терапию с присутствием сильных побочных эффектов, было подозрение на астму, но она не подтвердилась. Пребывая в безысходности, мать писала жалобы в различные инстанции. Экспертами медстраховщика по ОМС была запрошена в больнице первичная меддокументация для проведения оценки того, как происходило обследование и лечение пациента. Обнаружились основательные нарушения. Так, медиками не было проведено требуемых обследований на присутствие инородного тела, что является обязательным параметром для маленьких детей. Впоследствии выяснилось, что именно инородное тело в бронхах вызывало непроходящий кашель. Ребёнка направили на лечение в стационар областной клинической больницы и после выздоровления выписали.

Комментарий

Проведение длительных обследований может быть безрезультатным вследствие наличия недобросовестности медперсонала и (или) некачественного оказания медуслуг. Если вас не устраивает качество, длительность обследования и терапии, не теряйтесь, обращайтесь за помощью к страховщику, - рекомендуют специалисты по защите прав пациентов в системе ОМС.

На заметку

При выезде на отдых в другие уголки страны, захватите ваш полис ОМС. В крайнем случае, его копию в бумажном виде или в виде фото на смартфоне. И помните: оказание медпомощи застрахованным гражданам – бесплатно на всей территории РФ в пределах базовой программы ОМС. В неё включаются все основные виды медпомощи при самых распространенных болезнях.

Комментарии: