Нестабильный остеосинтез шейки правой тазобедренной кости привел к образованию ложного сустава шейки бедра и хроническому остеомиелиту

Панов А.В.
Из практики Центра медицинского права по сопровождению иска о врачебной ошибке
25.04.2011
6135

Содержание

Травма
2 группа инвалидности
Экспертиза качества медицинской помощи
Исковое заявление
Обязанности по доказыванию
Судебно-медицинская экспертиза
Ждите повестки
Допрос экспертов в суде
Суд установил наличие отягчающих обстоятельств
Срок давности истек
Выводы

Травма

В феврале 1998 года мужчина / назовем его Л., возраст 52 года, /возвращаясь домой, упал на остановке общественного транспорта и бригадой скорой помощи был доставлен в травматологическое отделение МСЧ-4 г. Омска, где диагностировали закрытый перелом шейки правой бедренной кости и спустя шесть дней провели остеосинтез шейки бедренной кости гвоздем Смит – Петерсона.

Пролежав в общей сложности 18 дней пациент выписывается с открытым больничным листом на домашний режим, рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства в травмпункте, рентгеновские снимки были выданы на руки.

Дома возник стойкий болевой синдром, который пациент периодически купировал, используя анальгетики.

При продлении больничного листа в травмпункте жена Л. обратила внимание травматолога на то, что у супруга сильные боли и показала рентгеновские снимки, посмотрев которые врач объяснил, что ситуация очень серьезная и сразу же дал направление в МСЧ-4.

Спустя два дня гвоздь был удален и выполнен остеосинтез аутоштифтом, забранным из малой берцовой кости. В послеоперационном периоде возникло нагноение мягких тканей области швов с последующим развитием остеомиелита проксимального отдела бедренной кости.

Учитывая, что у больного образовалась свищевая форма остеомиелита проксимального отдела бедра, деструкция костного трансплантата /прошло четыре месяца после второй операции/, ему была показана и выполнена нерсеквестрэктомия вертикальной области правого бедра с иссечением свища.

2 группа инвалидности

Последующая антибактериальная терапия остеомиелита не дала положительных результатов, была проведена четвертая операция по удалению тазобедренного сустава и с диагнозом: Хронический остеомиелит проксимального отдела правой тазобедренной кости, ложный сустав шейки правого бедра пациент был выписан в марте 1999 из больницы.

Через месяц решением травматологического бюро медико-социальной экспертизы Л. была установлена 2 группы инвалидности по общему заболеванию.

У мужчины трудоспособного возраста, ранее периодически выезжающего вахтовым методом на Север для заработков /по профессии он слесарь-монтажник/ единственным источником дохода стала пенсия по инвалидности и появилось стойкое понимание того, что произошедшие с ним – последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи, но кроме своего личного убеждения подтвердить это ничем не мог, поэтому предпринял определенные действия.

Экспертиза качества медицинской помощи

Наличие полиса ОМС, выданного муниципальной страховой компанией «Астормед», позволило ему обратился туда с заявлением о проведении экспертной оценки качества лечения в МСЧ-4.

Примерно через месяц из МСК «Астормед» пришел ответ, что вневедомственной экспертизой качества медицинской помощи «выявлены существенные дефекты качества медицинского обслуживания» и при обращении Л. в суд страховая компания «предъявит все имеющиеся в ее распоряжении документы».

Более детальное знакомство с актом экспертной оценки качества лечения позволило установить следующее.

Эксперт страховой компании – к.м.н. врач высшей квалификационной категории по специальностям травматолог, ортопед дал следующее заключение:

  1. Закрытый перелом шейки правой бедренной кости у Л. обнаружен своевременно и правильно , лечение при данном переломе только оперативное – остеосинтез шейки бедренной кости гвоздем Смит-Петерсена или его модификациями ;
  2. у Л. остеосинтез шейки правой бедренной кости выполнен  3-х лопастным гвоздем Смит- Петерсона НЕСТАБИЛЬНО, что было видно из контрольной  рентгенографии правого тазобедренного сустава;
  3. нестабильный остеосинтез вызвал смещение головки и шейки бедренной кости и возникла миграция гвоздя наружу;
  4. повторная операция остеосинтез шейки правой бедренной кости аутоштифтом из малой берцовой кости был обоснован правильно, но выполнен НЕДОСТАТОЧНО СТАБИЛЬНО, что подтверждается контрольной рентгенографией , в послеоперационном периоде лечение проводилось правильно, тем не менее возникло нагноение мягких тканей области швов с последующим развитием остеомиелита проксимального отдела бедренной кости
  5. третья операция была обоснована правильно, т.к. консервативное лечение не привело к закрытию свища

Вывод: нестабильный остеосинтез шейки правой тазобедренной кости трехлопастным гвоздем Смит- Петерсона при первой операции и костным аутоштифтом из малой берцовой кости при второй операции с последующем развитием остеомиелита проксимального отдела бедренной кости привело к образованию ложного сустава шейки бедренной кости и хроническому остеомиелит. Данное осложнение дало резкое снижение функции правой нижней конечности и инвалидизации больного.

Имевшие место дефекты в виде некачественно выполненных лечебных мероприятий и неправильной трактовке ренгенологических методов обследования привели к применению к МСЧ- 4 со стороны страховой компании финансовых санкций в сумме 2792, 44 руб. Ни акт экспертной оценки, ни сумму финансовых санкций ЛПУ не оспаривало, хотя такие возможности имелись.

Исковое заявление

29.11.99 Л. подает исковое заявление в Ленинский районный суд г. Омска о взыскании с МСЧ-4 100000 рублей в счет компенсации морального года и по 1318 рублей в месяц в части утраченного заработка.

Суд по ходатайству Л. привлек в качестве третьего лица со стороны истца страховую компанию «Астормед», а также были привлечены  в качестве третьих лиц со стороны ответчика лечащие врачи У., И., Д. и районное управление здравоохранения.

На этапе досудебной подготовки ответчик предъявил отзыв на иск, основанный на заключении КЭК, из которого следовало, что имевшее место осложнение вызвано «снижением иммунного statusa, наличием сопутствующей патологии: ИВС, хроническим холециститом, язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, описторхозом», и кроме того «по данным медицинских источников осложнения в месте перелома могут быть до 40 %» и т.о. «вышеуказанное подтверждает отсутствие вины МСЧ-4 в причинении вреда здоровью Л. и отсутствие недобросовестного отношения к своим обязанностям».

Обязанности по доказыванию

Ввиду необходимости в силу ст. 49 ГР РСФСР установить наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон и иных обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела, судом был определен предмет доказывания по делу - те факты, которые имеют материально-правовое значение и без выяснения которых нельзя правильно разрешить дело по существу, в частности на истца было возложено  доказать:

  1. обоснование требований;
  2. вину ответчика / ненадлежащее лечение и проведение операций/ ;
  3. доказательства морального вреда /какие физические и нравственные страдания были перенесены, степень причинения вреда /;
  4. доказательства того, что моральный вред является результатом противоправных действий ответчика.

Ответчик же обязан был представить:

  1. доказательства возражений;
  2. доказательства отсутствия вины.

На этапе судебного разбирательства интересы МСЧ- 4 представляли юрист и зав. травматологическим отделением, которые иск не признали и дали объяснения, сводящиеся к следующему: «Л. оказана надлежащая медицинская помощь, применялись самые дорогостоящие препараты, Л. не поставил в известность лечащих врачей о наличии ряда серьезных заболеваний и травм, миграция гвоздя произошла из-за того, что имелось много хронических заболеваний, а осложнения после второй операции были вызваны в целом ослабленностью больного. Длина гвоздя была адекватной».

Лечащий врач У. пояснил, что в ходе первой операции ему пришлось столкнуться с остеопорозом, как следствием лечения имевшего ранее у Л. туберкулеза кишечника , но тем не менее ему удалось  достичь фиксации костных обломков, подтвержденного рентгенологически и клинически, пациент был выписан, т.к. отсутствовали признаки нестабильности.

Судебно-медицинская экспертиза

По ходатайству истца была назначена судебно-медицинская экспертиза, в которой перед экспертами судом были поставлены 17 вопросов.

После вынесения определения суда о назначении судебной экспертизы /24.04.00/ прошло половина года и Л. решил поинтересоваться в местном бюро СМЭ о том, когда же будет дано экспертное заключение. Ему ответили, что только после внесения им оплаты в 2100 рублей. Такая сумма у инвалида отсутствовала.

Пришлось Л. обращаться в главное управление здравоохранение и областную прокуратуру с жалобой на требования об оплате.

Областной орган управления здравоохранения ответил на жалобу отказом, а начальник отдела по надзору за исполнением законов и законностью правовых актов областной прокуратуры дала ответ с ссылкой на то, что раз в определении суда отсутствует указание на какую из сторон возлагается оплата, то экспертное заключение должно быть выполнено за счет бюджетных средств.

На основании этого ответа вопрос об оплате был снят и спустя восемь месяцев с момента вынесения определения экспертное заключение /23.01.01 г./ было готово.

Ждите повестки

Примерно в мае 2001 года материалы гражданского дела с заключением экспертов ушли в районный суд и Л. ждал повестки, периодически звоня судье.

Ему отвечали: «Ждите повестки», и вот в сентябре после очередного звонка он узнает, что дело оставлено без рассмотрения , т.к. со слов секретаря суда «истец извещался два раза повестками, но ни разу не явился». Повесток Л. никаких повесток не получал, поэтому ему пришлось писать заявление о повторном возбуждении иска.

Допрос экспертов в суде

16.11.01 в судебном заседании было оглашено заключение экспертов, которое подтвердило выводы эксперта страховой компании «…операция выполнена технически не правильно, поскольку стабильность костных обломков достигнута не была», «Повторное оперативное вмешательство проведено неправильно.

Аутоштифт закреплен по старому каналу, не обеспечена дополнительная фиксация отломков кости, что привело к нестабильности остеосинтеза м возникновению последующих осложнений» и установило, что действиями врачей МСЧ-4 Л. причинен вред здоровью в объеме тяжкого со 100 % процентной утратой профессиональной трудоспособности, однако было обращено внимание на то, что «при наличии хронического течения и дополнительного лечения соматической патологии / туберкулеза кишечника, панкреатита, холецистита, гастрита нередко развивается остеопороз.

При возникновении перелома шейки тазобедренной кости в процессе послеоперационного лечения остеопороз в значительной степени является отягчающим фактором».

В этом же заседании истец увеличил исковые требования и попросил дополнительно взыскать тридцать девять тысяч пятьсот сорок два рубля в качестве утраченного заработка.

По ходатайству сторон на следующее судебное заседание были вызваны и допрошены судебный эксперт и эксперт страховой компании. Первый еще раз подтвердил выводы экспертного заключения, а второй дополнительно пояснил, что «гвоздь был вставлен Л. коротковатый, при первой операции был мало пробит проксимальный отдел шейки бедренной кости. Все это привело к нестабильности косных отломков. Впоследствии началась миграция стержня. Аутоштифт также был пробит коротковато. Последствием этого возникло воспаление, которое возникло у истца».

В судебном заседании был допрошен свидетель со стороны истца, подтвердивший его объяснение о потере физического и психического благополучия, а также исследованы материалы пенсионного дела, затребованный по ходатайству МСЧ-4 и 20.12.01 была оглашена резолютивная часть судебного решения , по которой в пользу Л. с МСЧ-4 было взыскано 50000 рублей компенсации морального вреда, кроме того с МСЧ – 4 дополнительно взыскивалось 10 рублей государственной  пошлины, в остальной части иска была отказано.

Суд установил наличие отягчающих обстоятельств

Следует заметить, что правоприменительная практика при компенсации физических и нравственных страданий при тяжком вреде здоровью на территории Омской области составляет максимум 100000 рублей.

Суд в 2 раза уменьшил размер выплаты, ссылаясь в мотивировочной части на наличие «отягчающих обстоятельств». Между тем в судебном заседании не исследовалось наличие у Л. соматической патологии, не ставился подобный вопрос и перед экспертами.

Отказ о взыскании утраченного заработка суд обосновал тем, что Л. на момент установления 2 группы инвалидности травматологическим бюро МСЭ /апрель 1999 г./ был нетрудоспособен, т.к. еще в мае 1998 ( в это время он находился на лечении в МСЧ-4) ему был выставлена 2 группа инвалидности пульмонологическим бюро МСЭ, и он сразу же был уволен с места работы ввиду потери трудоспособности.

Представители истца посчитали доводы суда в части уменьшения размера компенсации морального вреда и отказа во взыскании утраченного заработка незаконными и необоснованными т.к. они противоречили материалам дела и, прежде всего, заключению экспертов.

Была подготовлена кассационная жалоба, но истец в последний момент отказался ее подавать, сославшись на то, что уже «устал от этих судов».

Решение вступило в законную силу, но на счетах МСЧ денег не оказалось, потребовались определенные меры и лишь спустя семь месяцев в июле 2002 г. Л. получил единовременную выплату за счет ареста денежных средств, поступавших в ЛПУ по обязательному медицинскому страхованию.

Срок давности истек

Ввиду того, что Л. был причинен тяжкий вред здоровью и в действиях врача У. содержались признаки  состава преступления, определенный ч.2 ст. 118 УК РФ Л. было подано заявление в прокуратуру по месту работу У. о привлечении последнего к уголовной ответственности, но в возбуждении уголовного дела  было отказано т.к. срок давности привлечения к уголовной ответственности  по данной статье истек.

Выводы

Подводя итоги по данному иску можно сделать следующие выводы:

  1. у врачей МСЧ-4 имелись возможности диагностировать нестабильность остеосинтеза после первой и второй операции на основании данных контрольной рентгенографии, но вот почему они это не сделали – ответа нет;
  2. вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи, организованная страховой компанией «Астормед» стала тем основанием, от которого отталкивалась доказательственная  база истца, и судебная экспертиза в дальнейшем подтвердила правомерность выводов эксперта страховой компании;
  3. страховая компания в полном объеме выполнила свои обязательства установленные законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" перед застрахованным в части защиты  его интересов, как на досудебном этапе, так и непосредственно в суде.

 

Комментарии: