Блог Дмитрия Гаганова
Компания: Ассоциация организаторов здравоохранения в онкологии
Должность: Юрисконсульт

Публично-правовой статус пациента

13.08.2019 20:37 Комментариев: 0 346
По материалам секционного заседания конференции «Актуальные вопросы онкологии», Москва, 01 февраля 2019г. и видеоконференции Право-мед.ру № 115 (3) от 31 января 2019 года, на которой обсуждался проект изменений в приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н в связи с предписанием Федеральной антимонопольной службы.

В данной статье я не предлагаю исследовать права и обязанности больных и пациентов медицинских учреждений. По данному вопросу уже написано много.

Мы будем говорить о более фундаментальной медико-правовой материи – о правовом положении и правовом статусе пациента в их взаимосвязи с комплексом прав и обязанностей и о том, чем из сказанного можно будет воспользоваться при составлении локальных нормативных актов в вашей медицинской организации.

При внимательном рассмотрении мы обнаруживаем тройной статус пациента:

- он является лицом, которому оказывается или будет оказана медицинская помощь;
- он является потребителем медицинских услуг;
- он является застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования.

Врач и пациент.jpg

Какой из вышеперечисленных статусов следует считать определяющим по отношению к другим?

Когда мы ответим на этот вопрос, то определим основу взаимоотношений «пациент – медицинская организация».

Относительно основы отношений «пациент – лицо, оказывающее медицинскую помощь» следует обратиться к публично-правовым обязанностям такого лица во взаимодействии с этическими правилами взаимоотношений, что составляет предмет другого исследования.

Итак, обратимся к публично-правовому статусу пациента.

Здесь другая правовая жизнь, иная терминология, здесь следует говорить не о нарушении или соблюдении прав пациента, а о посягательствах на нематериальные блага, о несоблюдении законных интересов.

Но сначала определимся с различением медицинской услуги и медицинской помощи, поскольку именно здесь можно обнаружить водораздел между частно-правовым и публично-правовым статусом пациента.

Перефразируя латинское изречение «Habent sua fata libelli» - «у книг есть своя судьба» «и книги имеют свою судьбу», «претерпевают свой рок манускрипты» можем сказать «и у терминов есть своя судьба» - «Habent sua fata termini».

Интересная судьба сложилась у этих терминов медицинской юриспруденции, относящихся к основополагающим - «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Их часто используют как синонимы, хотя значение их различно. Иногда употребляют в паре, противопоставляя. Иногда пытаются вообще убрать одного из членов этой пары, говоря о некорректности термина «медицинская услуга».

В учебном пособии «Согласие на медицинское вмешательство -…» издательства «СпецЛит» «медицинскую услугу» и «медицинскую помощь» соотносят как частное и общее на манер логических кругов Эйлера («медицинская деятельность» - наиболее широкий круг, «медицинская помощь» - поменьше, «медицинская услуга» - ещё меньше, наименьший же круг, включённый во все остальные – «медицинское вмешательство».

У Тихомирова А.В., одного из ведущих специалистов по медико-правовой тематике, в диссертации «Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг» разграничение медицинской помощи и медицинской услуги реализуется через договорную определённость медицинской помощи в составе медицинской услуги. Им же было отмечено, что «медицинская помощь не является объектом гражданских прав».

А возможен ли «третий путь»? Предположим, что есть понятие «медицинская деятельность» (например, лицензирование медицинской деятельности) как наиболее общее для целей нашего анализа, анализа публично-правового статуса пациента (лица, обратившегося за помощью).

Далее предположим, что «медицинская помощь» и «медицинская услуга» являются связанными между собой в единое целое, причём связь между ними такая же, как между правовыми комплексами публичного и частного права.

Именно здесь мы с вами можем увидеть и подвергнуть анализу публично-правовой статус пациента.

Попытаемся дать определение данному термину.

Правовой статус пациента, если прибегать к инструментарию публично-правовых наук – это «юридическое закрепление положения» (стр. 31 Административное право: учеб. пособие для прикладного бакалавриата / Н.В. Макарейко.- 8-е изд., перераб. и доп.- М.: Издательство Юрайт, 2014) пациента в сфере охраны здоровья, в системе публично-правовых отношений субъектов, осуществляющих деятельность, реализуемую «в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни», «…в целях предоставления (каждому человеку, доп. авт.) медицинской помощи» (ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации).

Обратите внимание на то, что в данном определении фигурирует «каждый человек» а не «гражданин».

Пациентом может быть не только лицо со статусом гражданства, но и «каждый человек» (лицо, обладающее статусом личности).

У публично-правового статуса пациента как закреплённого посредством правовых норм комплекса прав и обязанностей статики правового состояния субъекта есть и противоположное состояние - динамика правового состояния, то есть правовое положение, которое «рассматривают как постоянно изменяющуюся совокупность прав и обязанностей субъекта, обусловленную его вступлением в те или иные правоотношения» (стр. 36 Административное право: учебник.- Москва: Проспект, 2017).

Для нашего исследования динамика связана с процессом оказания медицинской помощи, а статика – с комплексом, базирующимся на лицензионных требованиях к медицинской организации.

Продуктивно определить публично-правовой статус пациента через противопоставление с частно-правовым статусом пациента. Частное право представляет собой независимость (автономию) воли отдельных лиц (сделка по определению и согласованию самостоятельности и законченности, определённости по объёму и содержанию комплекса медицинских вмешательств), пределы независимости которой (воли) определены публичным правом, в нашем случае – конституционное право на здоровье, лицензионные требования и смысл медицинской помощи – поддержание и (или) восстановление здоровья, при этом данные нормы как установления публичного права должны соблюдаться при любых условиях и не могут быть изменены частными соглашениями (сделками) (по И.В. Гетьман-Павловой «Римское частное право»).

Переходим к публично-правовому статусу, понимая, что и публично-правовой статус и частно-правовой (гражданско-правовой) статус взаимно связаны, граница между ними совпадает с границей между медицинской услугой и медицинской помощью.

Следует заметить, что при определении степени компенсации морального вреда суды общей юрисдикции анализируют именно медицинскую помощь – см. выдержку из судебного акта:
«…согласно части 2 и части 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Компенсация морального вреда регулируется статьей 151 ГК РФ, в соответствии с которой суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага».

Если пациент без сознания, он обладает публично-правовым статусом - ему оказывается именно медицинская помощь, врач находится с пациентом в публично-правовых отношениях, поскольку сделка не может быть совершена, не может быть проявлено волеизъявление на определение объёма и содержания услуг со стороны услугополучателя.

Реанимация.jpg

Другой пример – оказание неотложной помощи при угрожающих состояниях (например, реакция на анестетик) при оказании медицинских платных услуг стоматологического характера. В любом случае и при оказании медицинской помощи и при получении медицинских услуг пациент и медицинский работник находятся одновременно и в публично-правовых и в частно-правовых отношениях, связь между которыми была проиллюстрирована выше.

Ещё раз пройдёмся по основным нормативным понятиям. Обратимся к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», памятуя о том, что нормы об охране здоровья, содержащиеся в других источниках не должны противоречить данному закону. У этого закона – особое положение в системе медицинской юриспруденции.

Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

С точки зрения ещё одного из крупных специалистов в области медицинской юриспруденции Панова А.В. с комплексной точки зрения (гражданское и потребительское законодательство) возможен и иной подход:
медицинская помощь - это действия медицинского работника в чужом интересе без поручения сообразно требованиям ч.1 ст. 980 Гражданского кодекса РФ;
а медицинская услуга - это действия медицинского работника на основе задания гражданина, как сформировавшегося волеизъявления.

Плановый.jpg

Чем менее находится в сознании пациент, тем более действует его публично-правовой статус и интерес на сохранение и поддержание здоровья. Чем более в сознании и может однозначно проявить своё волеизъявление – тем более действует публично правовой статус и субъективные права и обязанности (мера должного поведения).

Объединяет оба статуса – понятие нематериального блага (здоровье и жизнь) и противодействие посягательствам на данное благо. При этом общественное благо, воплощаемое в системе здравоохранения сутью своей имеет именно охрану общественного здоровья.

Часто, а сейчас особенно, вследствие нетрезвого образа жизни многих наших сограждан, пациентов госпитализируют в бессознательном состоянии (кома, шок различного генеза), которые не могут выразить своего отношения как к медицинскому вмешательству вообще, так и к конкретному медицинскому вмешательству. В этих случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, устанавливающий в соответствии со ст. 48 Федерального закона 323-ФЗ состояние его здоровья. При невозможности собрать консилиум устанавливает непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Если выбираем из двух зол меньшее, то есть, формально нарушая закон оказываем помощь без согласия пациента, ЕСЛИ ЕГО ЖИЗНИ УГРОЖАЕТ РЕАЛЬНАЯ И НЕОТВРАТИМАЯ ОПАСНОСТЬ то все действия медицинского специалиста следует оценивать на наличие обстоятельств, исключающих преступность (ст. 39 УК РФ «Крайняя необходимость»).

Из ваших записей в первичных медицинских документах (фиксация медицинских мероприятий) должно однозначно и обоснованно следовать, что правильно выявленная (диагностированная) опасность НЕ могла быть устранена другими средствами, кроме применённых в данном конкретном случае; второе необходимое условие – непревышение пределов крайней необходимости, публично-правовому интересу пациента в сохранении здоровья был причинён вред неравный в сторону уменьшения или менее значительный, чем предотвращённый, при этом медик рассматривается как лицо, обладающее специальными знаниями о вреде, причиняемым данными медицинскими манипуляциями и иметь допуск к осуществлению тех манипуляций, которые произвёл.

Конечно же, медицинская помощь далеко не всегда оказывается в экстренной (ургентной) форме. Кроме того, пациент, которому оказывается медицинская помощь при состоянии, которое исключает возможность получения согласия, не является потребителем медицинских услуг. Оказывается именно медицинская помощь, которая не является услугой. Реализуется в данной ситуации именно публично-правовой, а не частно-правовой статус пациента.
Просмотров: 346 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.