×
Авторизация
 |
21 июня 2025 г. суббота |
Право-мед.ру
Актуальные новости о здравоохранении, правовых аспектах и охране здоровья для профессионалов и интересующихся
Подписаться в Telegram
Недостаток медицинской услуги и дефект медицинской помощи через призму судебной медицины
С того момента, как медицинская деятельность в России была отнесена к сфере услуг, появилось множество новых проблем правоприменения и юридической квалификации медицинского правонарушения. Одной из таких проблем является несовершенство понятийного аппарата - данное положение особенно актуально для отрасли медицинского права, ведь работая на стыке медицины и юриспруденции самой главной и существенной, зачастую непреодолимой проблемой, является то, что врачи не могут понять юристов, а юристы правильно понять врачей, вкладывая в одни и те же понятия абсолютно разные по смыслу значения...
Серьезным "камнем преткновения" явилось неопределенность понятий недостатка медицинской услуги и дефекта медицинской помощи. Первое из указанных понятий фигурирует в Законе РФ "", однако, в п. 25 приказа , который утверждает критерии тяжести вреда здоровью, указано понятие дефекта медицинской помощи, как квалифицирующей характеристики вреда здоровью. В связи с этим, по гражданскому делу, где основанием иска выступает оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы могут свидетельствовать только лишь о наличии или отсутствии дефекта медицинской помощи.
Как соотносятся эти понятия? Что нужно знать юристу, чтобы правильно понимать возможности и необходимость назначения судебно-медицинской экспертизы, а также верно интерпретировать выводы экспертов?
Стоит отметить, что поставленные вопросы представляют особый интерес не только для практикующих юристов и экспертов, но и давно рассматриваются известными учеными в области судебной медицины, организации здравоохранения и права (Пашинян Г.А., Клевно В.А., Тихомиров А.В., Тимофеев И.В. и др.). В данном контексте нельзя не упомянуть о результатах диссертационной работы Баринова Е.Х., которые послужили ценным подспорьем в подготовке данной статьи.
Итак, для того, чтобы разобраться в соотношении указанных терминов, начнем с разбора структуры понятия недостатка медицинской услуги через призму судебной медицины. Прежде всего, следует отметить, что медицинскую услугу от остальных услуг, главным образом, отличает ее двойственность, что выражается в наличии потребительской её части, которая подчиняется юридическим установлениям и профессиональной части (медицинской помощи), которая, в свою очередь, подчиняется правилам медицины.
Кроме того, во многих ведомственных нормативно-правовых актах указаны такие устойчивые характеристики, как качество и безопасность медицинской деятельности. К данным характеристикам можно добавить третью, которая вытекает не только из 323 ФЗ, но и из Гражданского кодекса и Закона РФ "О защите прав потребителей" - информированность пациента (потребителя).
Если речь идет о ненадлежащем исполнении или неисполнении договорных обязательств, и возникает вопрос о качестве товаров, работ, услуг, информированности потребителя данных услуг, то для судебно-медицинской экспертизы в спорах такого рода места нет. В том же случае если речь идет о безопасности медицинской услуги (помощи), то в ходе решения вопросов спора в гражданском судопроизводстве использование для этих целей судебно-медицинской экспертизы обязательно.Таким образом, краеугольным камнем проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, является нарушение безопасности медицинской помощи, а не решение вопроса о качестве медицинской услуги или информированности потребителя об этой услуге.
Теперь необходимо разобраться - что же представляет из себя безопасность медицинской помощи, и как следует ее понимать исходя из целей и возможностей судебной медицины. Главным критерием, устанавливаемым при проведении судебно-медицинской экспертизы, является определение вреда, причиненного здоровью человека.
Нарушений безопасности может быть множество, соответственно и причинение вреда здоровью может быть по разным причинам, понятно, что предмет и пределы судебно-медицинской экспертизы будут также существенно различаться. В одном случае вред происходит из немедицинской природы (ожог горячим напитком, ранение разбитым стеклом в окне палаты и пр.), в другом – из вредоносных дефектов оказания медицинской помощи, кроме того, возможно причинение вреда источником повышенной опасности при оказании медицинских услуг – например, медицинский прибор вышел из строя и опасен ударом электрического тока, или ионизирующим излучением, или иным неблагоприятным воздействием на здоровье.
Указанные виды нарушения безопасности можно определить как соответственно, потребительский, ятрогенный и техногенный деликты. При потребительском и техногенном деликте судебно-медицинская экспертиза проводится по общим правилам, с одной только разницей, что при техногенном деликте экспертная оценка посвящается выяснению степени соблюдения правил техники безопасности в работе с тех. средствами.
Что же касается ятрогенного деликта, то в таком случае уже проводится специализированная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза правильности лечения с привлечением врачей разных специальностей и обязательным решением следующих вопросов: установление характера ятрогенного деликта (дефект профилактики, диагностики, лечения или реабилитации), установление причинно-следственной связи, определение степени тяжести вреда здоровью. Необходимость решения указанных вопросов последовательно отражена в упомянутом ранее п. 25 приказа .
Таким образом, мы наконец подошли непосредственно к понятию дефекта медицинской помощи (ятрогенного деликта), который соотносится с понятием недостатка медицинской услуги как частное с общим.
Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующее определение дефекта медицинской помощи:
Дефект медицинской помощи (син. ятрогенный деликт) - это такой недостаток безопасности медицинской услуги, который явился причиной наступившего вреда здоровью.
Для удобства восприятия, структуру недостатка медицинской услуги и ее связь с дефектом медицинской помощи можно проиллюстрировать нижеприведенной схемой (автор основной концепции Баринов Е.Х.)
Серьезным "камнем преткновения" явилось неопределенность понятий недостатка медицинской услуги и дефекта медицинской помощи. Первое из указанных понятий фигурирует в Законе РФ "", однако, в п. 25 приказа , который утверждает критерии тяжести вреда здоровью, указано понятие дефекта медицинской помощи, как квалифицирующей характеристики вреда здоровью. В связи с этим, по гражданскому делу, где основанием иска выступает оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы могут свидетельствовать только лишь о наличии или отсутствии дефекта медицинской помощи.
Как соотносятся эти понятия? Что нужно знать юристу, чтобы правильно понимать возможности и необходимость назначения судебно-медицинской экспертизы, а также верно интерпретировать выводы экспертов?
Стоит отметить, что поставленные вопросы представляют особый интерес не только для практикующих юристов и экспертов, но и давно рассматриваются известными учеными в области судебной медицины, организации здравоохранения и права (Пашинян Г.А., Клевно В.А., Тихомиров А.В., Тимофеев И.В. и др.). В данном контексте нельзя не упомянуть о результатах диссертационной работы Баринова Е.Х., которые послужили ценным подспорьем в подготовке данной статьи.
Итак, для того, чтобы разобраться в соотношении указанных терминов, начнем с разбора структуры понятия недостатка медицинской услуги через призму судебной медицины. Прежде всего, следует отметить, что медицинскую услугу от остальных услуг, главным образом, отличает ее двойственность, что выражается в наличии потребительской её части, которая подчиняется юридическим установлениям и профессиональной части (медицинской помощи), которая, в свою очередь, подчиняется правилам медицины.
Кроме того, во многих ведомственных нормативно-правовых актах указаны такие устойчивые характеристики, как качество и безопасность медицинской деятельности. К данным характеристикам можно добавить третью, которая вытекает не только из 323 ФЗ, но и из Гражданского кодекса и Закона РФ "О защите прав потребителей" - информированность пациента (потребителя).
Если речь идет о ненадлежащем исполнении или неисполнении договорных обязательств, и возникает вопрос о качестве товаров, работ, услуг, информированности потребителя данных услуг, то для судебно-медицинской экспертизы в спорах такого рода места нет. В том же случае если речь идет о безопасности медицинской услуги (помощи), то в ходе решения вопросов спора в гражданском судопроизводстве использование для этих целей судебно-медицинской экспертизы обязательно.Таким образом, краеугольным камнем проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, является нарушение безопасности медицинской помощи, а не решение вопроса о качестве медицинской услуги или информированности потребителя об этой услуге.
Теперь необходимо разобраться - что же представляет из себя безопасность медицинской помощи, и как следует ее понимать исходя из целей и возможностей судебной медицины. Главным критерием, устанавливаемым при проведении судебно-медицинской экспертизы, является определение вреда, причиненного здоровью человека.
Нарушений безопасности может быть множество, соответственно и причинение вреда здоровью может быть по разным причинам, понятно, что предмет и пределы судебно-медицинской экспертизы будут также существенно различаться. В одном случае вред происходит из немедицинской природы (ожог горячим напитком, ранение разбитым стеклом в окне палаты и пр.), в другом – из вредоносных дефектов оказания медицинской помощи, кроме того, возможно причинение вреда источником повышенной опасности при оказании медицинских услуг – например, медицинский прибор вышел из строя и опасен ударом электрического тока, или ионизирующим излучением, или иным неблагоприятным воздействием на здоровье.
Указанные виды нарушения безопасности можно определить как соответственно, потребительский, ятрогенный и техногенный деликты. При потребительском и техногенном деликте судебно-медицинская экспертиза проводится по общим правилам, с одной только разницей, что при техногенном деликте экспертная оценка посвящается выяснению степени соблюдения правил техники безопасности в работе с тех. средствами.
Что же касается ятрогенного деликта, то в таком случае уже проводится специализированная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза правильности лечения с привлечением врачей разных специальностей и обязательным решением следующих вопросов: установление характера ятрогенного деликта (дефект профилактики, диагностики, лечения или реабилитации), установление причинно-следственной связи, определение степени тяжести вреда здоровью. Необходимость решения указанных вопросов последовательно отражена в упомянутом ранее п. 25 приказа .
Таким образом, мы наконец подошли непосредственно к понятию дефекта медицинской помощи (ятрогенного деликта), который соотносится с понятием недостатка медицинской услуги как частное с общим.
Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующее определение дефекта медицинской помощи:
Дефект медицинской помощи (син. ятрогенный деликт) - это такой недостаток безопасности медицинской услуги, который явился причиной наступившего вреда здоровью.
Для удобства восприятия, структуру недостатка медицинской услуги и ее связь с дефектом медицинской помощи можно проиллюстрировать нижеприведенной схемой (автор основной концепции Баринов Е.Х.)
25.12.2017 12:05
По моим наблюдениям суды не ведают различий между недостатком качества медицинской услуги и недостатком безопасности медицинской услуги, как разными основаниями исков и, соответственно, разными способами защиты гражданских прав ввиду допущенных правонарушений.
В первом случае вреда здоровью быть не может (нет посягательства на нематериальное благо), во втором случае имеет место (в формулировке ч.1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ) вызванное тем, что в процессе осуществления медицинской деятельности ее субъекты вышли за пределы допустимого риска (дефект медицинской помощи).
Должны ли врачи - судебно - медицинские эксперты давать такое пояснение (отличие недостатка качества от недостатка безопасности медицинской услуги, изложенное автором поста) при формировании заключения эксперта, если они видят по материалам гражданского дела, что основанием иска выступает недостаток качества, а способ защиты гражданских прав в порядке ч.1 ст 1085 Гражданского кодекса РФ, т.е. вытекающий из причинения вреда здоровью?
На мой взгляд, у них такой обязанности нет, но есть право из ч. 2 ст. 86 ГПК РФ: В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.
Мне представляется, что квалифицированный судебно - медицинский эксперт воспользуется этим правом и проведет небольшой "ликбез" для суда и сторон иска.
Пофигист - СМЭ утруждать себя подобным не будет и станет "привинчивать" недостаток качества к вреду здоровью.
В первом случае вреда здоровью быть не может (нет посягательства на нематериальное благо), во втором случае имеет место (в формулировке ч.1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ) вызванное тем, что в процессе осуществления медицинской деятельности ее субъекты вышли за пределы допустимого риска (дефект медицинской помощи).
Должны ли врачи - судебно - медицинские эксперты давать такое пояснение (отличие недостатка качества от недостатка безопасности медицинской услуги, изложенное автором поста) при формировании заключения эксперта, если они видят по материалам гражданского дела, что основанием иска выступает недостаток качества, а способ защиты гражданских прав в порядке ч.1 ст 1085 Гражданского кодекса РФ, т.е. вытекающий из причинения вреда здоровью?
На мой взгляд, у них такой обязанности нет, но есть право из ч. 2 ст. 86 ГПК РФ: В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.
Мне представляется, что квалифицированный судебно - медицинский эксперт воспользуется этим правом и проведет небольшой "ликбез" для суда и сторон иска.
Пофигист - СМЭ утруждать себя подобным не будет и станет "привинчивать" недостаток качества к вреду здоровью.
25.12.2017 18:18
Алексей Валентинович, позволю себе несколько не согласиться с Вами в части, касаемой судебной медицины, вернее, осветить вопрос немного с другой стороны.
На практике, конечно, судьи не видят различий между указанными категориями, точно так же, как и во многих медицинских вопросах не понимают сути дела... Но ведь для того судебно-медицинская экспертиза и проводится, чтобы мы (судебно-медицинские эксперты) объяснили органам суда и следствия суть медицинского спора доступным для них языком, а они уже легко смогли применять нормы права. Таким образом мы обязаны выполнять роль переводчика между врачами и юристами. Больше все равно некому...
Что касается определения дефекта медицинской помощи в т.ч. его соотношения с мед. услугой - то это понятие достаточно избито для судебных медиков, уже давно, пусть и не так обширно, как в работе Баринова Е.Х., отражено во множестве руководств (например, "судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью" под ред . профессора Клевно В.А. 2012 г. и пр.), да и в самом приказе 194н говорится исключительно о дефекте мед. помощи.
Поэтому вопрос "Должен ли судебный врач давать пояснение...?" даже не должен возникать у судебного медика,
это его основная трудовая функция, он еще до исследования представленных материалов уже видит какие вопросы входят в рамки его профессиональной компетенции, а какие нет, видит сразу на какие вопросы вообще невозможно дать ответ. А если уж он в заключении пытается "привинчивать" недостаток качества к вреду здоровью в нарушении приказа 194н, то здесь уже вообще должен вставать вопрос о признании такой экспертизы недопустимым доказательством. И если медицинский адвокат вызовет такого эксперта на допрос и задаст правильные вопросы, а не просто для вида пройдется по формальным признакам вроде: как называется экспертиза, где должны быть подписи и какими методиками эксперт пользовался, то легко "разобьет" такое заключение.
На практике, конечно, судьи не видят различий между указанными категориями, точно так же, как и во многих медицинских вопросах не понимают сути дела... Но ведь для того судебно-медицинская экспертиза и проводится, чтобы мы (судебно-медицинские эксперты) объяснили органам суда и следствия суть медицинского спора доступным для них языком, а они уже легко смогли применять нормы права. Таким образом мы обязаны выполнять роль переводчика между врачами и юристами. Больше все равно некому...
Что касается определения дефекта медицинской помощи в т.ч. его соотношения с мед. услугой - то это понятие достаточно избито для судебных медиков, уже давно, пусть и не так обширно, как в работе Баринова Е.Х., отражено во множестве руководств (например, "судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью" под ред . профессора Клевно В.А. 2012 г. и пр.), да и в самом приказе 194н говорится исключительно о дефекте мед. помощи.
Поэтому вопрос "Должен ли судебный врач давать пояснение...?" даже не должен возникать у судебного медика,
это его основная трудовая функция, он еще до исследования представленных материалов уже видит какие вопросы входят в рамки его профессиональной компетенции, а какие нет, видит сразу на какие вопросы вообще невозможно дать ответ. А если уж он в заключении пытается "привинчивать" недостаток качества к вреду здоровью в нарушении приказа 194н, то здесь уже вообще должен вставать вопрос о признании такой экспертизы недопустимым доказательством. И если медицинский адвокат вызовет такого эксперта на допрос и задаст правильные вопросы, а не просто для вида пройдется по формальным признакам вроде: как называется экспертиза, где должны быть подписи и какими методиками эксперт пользовался, то легко "разобьет" такое заключение.
26.12.2017 11:41
Ответы эксперта на вопросы адвоката могут быть и не услышаны судом, но задавать их все равно надо.
А вообще интересно получается - судебный медик будет толковать нормы материального права для суда...
А вообще интересно получается - судебный медик будет толковать нормы материального права для суда...
26.12.2017 12:33
Нет, нормы права, он, конечно, толковать не может и не будет. Судебный медик будет давать разъяснения сторонам и суду по вопросам, входящим в рамки его профессиональной компетенции, в т.ч. разъяснять термины - не только медицинские в общем, но и судебно-медицинские в частности.
