Блог Алексея Тихомирова
Компания: Некоммерческое партнерство Информационно-правовой центр «ЮрИнфоЗдрав»
Должность: Главный редактор

Предложения одноАнальной социальной солидарности не заменяют здравый смысл

02.03.2019 09:18 Комментариев: 0 256
… принцип социальной солидарности обеспечивает одноканальную консолидацию бюджетного и внебюджетного финансирования, объединяет общество и превращает социальное страхование в эффективный институт

ОМС без социальной солидарности: пациенты «мешают работе», а труд врачей оказался «убыточен»

Опровергать отдельные положения этой окрошки просто бессмысленно.

Поток сознания авторов струится по только им известному руслу, без каких бы то ни было привязок – к логике, теории государства и права, социальной политики (в смысле: Social policy is policy usually within a governmental or political setting, such as the welfare state and study of social services) и т.д.

Понятно желание авторов объяснить бред последних десятилетий в социальных экспериментах над советской системой здравоохранения по Семашко.

Однако это не оправдывает бреда аргументации авторами предлагаемого “анализа” ситуации и выводов по выходу из нее. А таковых авторы видят два: один – как предлагают они, и второй – неправильный (возврат к централизованной затратной советской модели «медицина-госслужба»).

То, что возврат невозможен в принципе, авторов не смущает. Или они просто не видят его невозможности, что еще хуже.

Но значит ли это, что возможен предлагаемый ими путь? И путь ли это?

Вкратце:

… В СССР оказание «нематериальных» услуг (не только медицинских, но и любых других – торговых, финансовых, транспортных или бытовых) не считалось производством, не учитывалось в ВНП и оплачивалось по нормативной себестоимости без наценки. Тем самым труд врача не признавался производительным – но он хотя бы не считался убыточным.

… В этих условиях центральной фигурой становится не потребитель (пациенты), а производитель – лечебные учреждения. Из-за дефицита средств ОМС их приходится распределять между клиниками административно – без каких-либо страховых или рыночных механизмов. Поэтому, с одной стороны, возможности страховщиков по защите прав застрахованных сведены к минимуму, а вместо принципа «деньги следуют за пациентом» работает принцип «деньги идут перед пациентом или вместо пациента». Отсюда подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, «прикрепление» к поликлиникам, госзакупка лекарств вместо лекарственного страхования и попытки развивать здравоохранение не через увеличение тарифов ОМС, а через инвестиции в инфраструктуру. Отсюда необходимость административного управления системой ОМС государством.

… социальная солидарность, с одной стороны, делает возможными как самоокупаемость лечебных учреждений (покрытие текущих затрат), так и их самофинансирование. Восстановление изношенных основных средств и расширенное воспроизводство идет за счет собственных ресурсов (амортизационных отчислений и формируемой из наценки прибыли) и внешних источников. В условиях «полного тарифа» клинике доступен кредит и рыночные инвестиции, востребованы инновации. Из самофинансирования клиник – их рыночная конкуренция и работоспособность страховых механизмов. Это значит: соответствие взносов рискам, резервов страховщиков – их обязательствам, а потоков пациентов в лечебные учреждения – цене и качеству услуг: «деньги следуют за пациентом». Тем самым система ориентирована на пациента и поддержку спроса, а рост финансирования здравоохранения идет через увеличение тарифов на медицинские услуги.

… Через оплату медицинской помощи с наценкой – признание обществом медицинского труда производительным и высокий социальный статус врача. В странах с социальным страхованием врач – полноправный участник страховых отношений и субъект права. Отсюда разделение труда и ответственности между медиками и лечебными учреждениями. Клиники проходят аккредитацию, которая подтверждает должные условия для практики врачей. Врачи получают лицензию (право на практику) и несут личную юридическую и экономическую ответственность за клинические решения и манипуляции. Поэтому осложнения лечения являются предметом гражданских исков и разбирательств профессиональных ассоциаций – именно они, а не государство проводят лицензирование врачей в странах с социальным страхованием.

На выходе – “помесь волка с канарейкой” – предлагается понимаемые в предлагаемой системе координат “минусы” нынешнего времени исправить в той же системе координат.

opyat.jpeg

Проще говоря, заплатки на систему Семашко – от монструозного кадавра медстраха по настоящее время – нужно усовершенствовать, перенять с Запада все для этих заплаток годное, изменить размер стежков на заплатках и интенсивность их нанесения, чтобы успевать за моральным и физическим устареванием этих заплаток.

Вся власть в здравоохранении – заплаткам!

Думается все же, что это – не решение.

Действительно, что меняется? Ничего.

А что сохраняется? Все! И советская организация здравоохранения, и неведомые остальному миру учреждения, и плод рационализаторского задора творческого переосмысления зарубежного заимствования – постсоветский медстрах.

Дополняются только благие пожелания. Под почти убедительные обоснования этих пожеланий. И эмоциональное подкрепление этих обоснований. И наперсточничество жонглирования цифрами. И заведомая ложь, как, например, “в СССР врачи имели статус госслужащих”.

Так в чем же загвоздка?

Начнем с тезауруса.

Социальная солидарность сопоставляется авторами с социальным страхованием.

При этом и тому, и другому дается авторское видение.

Но ни то, ни другое не имеет формальной определенности.

И то, и другое каждый волен понимать, как вздумается.

В условиях полета авторской мысли далее дается сравнительный анализ “ужа” и “ежа”.

И формулируется направление – превратить систему ОМС в полноценное социальное страхование, принципы которого проверены вековой мировой практикой и доказали эффективность в странах с очень разной культурой и экономикой – в Германии и Японии, в Чили и Польше.

Правда, без оглядки на такую мелкую мелочь, как почва, на которой эти принципы проверены вековой мировой практикой с доказанной эффективностью в странах с очень разной культурой и экономикой – на той же самой почве каждой из этих стран. Без имплементаций на чужеродной почве. Без инсталляций в систему здравоохранения других стран.

И вот тут, оказывается, и возникает проблема, порождающая два основополагающих вопроса:

1. Что есть у нас того, чего нет там – за рубежом?

2. Что есть у них, чего нет у нас?

Потому что надо – по-взрослому. Со знанием дела. С пониманием элементарного. Того, что создает различия. Реальные, а не кажущиеся.

Ну, действительно: врач – субъект или не субъект права, рассуждают два взрослых дяди, два шибко ученых мужа.

Про право – в учебниках права.

Про законы – в базах законодательства.

Не знаешь отправных начал – открывай Конституцию. Открывай кодексы. Открывай некодифицированные законы.

Прежде, чем приступить к сочинительству, каждый может узнать для себя много интересного. Про право- и дееспособность. Про правосубъектность то есть. Про правосубъектность человека и гражданина, врача и не-врача. Это ведь целый мир! Мир неожиданных для писателей знаний.

Оказывается, и у нас врач – субъект права! Как это ни унизительно для авторов публикации. Он – местами – и человек, и гражданин, и муж/жена, и отец/мать, и брат/сестра, и сын/дочь, и работник, и подозреваемый/обвиняемый/преступник (если преступил), и субъект другой ответственности (административной, кто бы мог подумать!), и т.д. Остались сомнения?

Оказывается, в СССР не было такой правовой категории – услуга, “материальная” она или нет. Просто не было! А потому не о чем было тогда говорить. Как и сейчас – про то, что было в СССР. Но это не лишне было бы знать авторам публикации.

Оказывается, есть “потребители платных услуг”. То есть потребители услуг – одни, потребители платных услуг – другие, но предполагается, что есть и третьи – потребители бесплатных услуг. Или кто-то из них уже не потребители? Или – не услуг? Короче, без рюмки чая – не решить. Так, может быть, для начала это просто следует знать пишущим такие статьи?

Оказывается, есть различия и между странами! На удивление авторам статьи. Хотя бы в правовых системах. И не гоже то, что свойственно континентальной системе права, сравнивать с тем, что свойственно англо-американской (или любой иной) системе права.

И тогда нужны соответствующие знания, чтобы говорить о лицензировании не врачей или клиник, а медицинской деятельности, о разделении ответственности между ними, о страховании этой ответственности – а отсюда и о рисках.

И не меньшие знания нужны, чтобы понимать, кто – врачи и/или клиники – оказывает услуги и, соответственно, кто приходует оплату за эти услуги.

И вот тут-то и возникает вопрос о фигуре исполнителя медицинских услуг. Потому что там, где врачи оказывают медицинские услуги, они не являются работниками и не получают зарплату. И наоборот. Такая вот неожиданность для авторов публикации: у нас врачи услуг не оказывают за исключением единичных в поле зрения врачей-ИП.

И не про “врач субъект/несубъект права” надо говорить в контексте реформ, а про правовое положение врача. Он должен быть либо государственным служащим (с должностью в реестре госслужбы), либо тем самым ИП (и тогда уже – не работником).

А после этого плавно переходим к фигуре плательщика за медицинские услуги.

Вот нам только и рассуждать про то, как там в германиях разных! Там пациент – не для галочки. Он не статист, как у нас – для учета. Он вполне конкретный участник отношений оплаты медицинских услуг в его пользу, даже если плату производит не он сам. На минуточку, там – он член той или иной больничной кассы. В которую вносит деньги. И которая деньги в расчете и на него получает от государства. И потому стоит на страже его экономических интересов в отношениях с клиниками в связи с оказанием услуг по поводу его здоровья.

И не потому, что “в этих условиях центральной фигурой становится не потребитель (пациенты), а производитель – лечебные учреждения”. В этих самых германиях нет наших учреждений здравоохранения – как медицинских организаций, основанных не на собственном, а на государственном имуществе. То есть попросту – нет! Если учреждения там, то – на праве собственности (создаются для обслуживания дестинаторов – например, членов фамилии Крупп). Но – не медицинские. И – не в собственности государства.

Поэтому и государство ТАМ позиционируется на стороне выгодополучателя, в пользу которого оно платит – на стороне гражданина, пациента.

А у нас? А у нас государство занимает сторону своей собственности – учреждений здравоохранения.

В таких обстоятельствах государство у нас обречено на диссоциативное расстройство: платит-то своим учреждениям здравоохранения оно ЗА пациентов, В ПОЛЬЗУ пациентов.

То есть одной рукой вынимает деньги из одного своего кармана (из казны, прежде – прямо из бюджета, сейчас – как бы из внебюджетного фонда), а другой рукой (рукой своих учреждений здравоохранения) кладет их в другой свой же карман.

Такого круговорота бюджетных средств в природе не известно ни одному другому государству. Это – наш приоритет.

Кроме того, нигде в мире – кроме постсоветского наследия – медицинские организации не находятся в административном подчинении органов управления здравоохранением, как у нас – учреждения здравоохранения.

Нигде в мире нет и наших номенклатур – от номенклатуры должностей до номенклатуры медицинских услуг. Хотя бы потому, что нигде нет нашей ВЕРТИКАЛИ власти (субординации) в медицине. Это тоже наши – сомнительные – приоритеты.

Везде есть ГОРИЗОНТАЛЬ координации. Гражданский оборот всюду построен на основах обязательств – договорных и внедоговорных. Обязательственная организация охраны здоровья – непременное условие существования медицины в обществе.

У нас – нет. У нас медицина – часть здравоохранения. Везде – она контрагент государства в сфере охраны здоровья. Ибо здравоохранение – это функция государства, а не медицины или медицинского сообщества.

Государство – платит. Медицинское сообщество – отрабатывает контракт. Точка.

А у нас – рассуждения про социальную солидарность и социальное страхование.

Минуточку! Врачам хочется кушать! Врачам нужно содержать семьи! Врачам не до патетики при жизни в нищете!

Только врачи с головой в большинстве не дружат. Что ж, бывает. Ждут, что кто-то на блюдечке с голубой каемочкой преподнесет им их будущее благосостояние.

Не преподнесет. Просто некому преподнести. “Мы не можем ждать милостей от природы. Взять их – наша обязанность”. Старик Мичурин был прав: Audaces fortuna juvat.

Удивляет даже не пассивность клиницистов. Удивляет вот эта совковая претензия решать все за других, выступать ОТ ИМЕНИ других притом, что никто никому подобных полномочий не делегировал. И это свойственно ВСЕМ врачам – и клиницистам, и организаторам. Прямо какой-то злой профессиональный рок!

Вот откуда такие притязания на истину последней инстанции у авторов статьи?

С какого испугу солидарность в представлении авторов должна стать непреложной истиной для читателей?

Почему читатели должны принимать незрелые сентенции авторов публикации как откровения оракулов? На каком таком основании? Только потому, что один – доктор экономических, а второй – кандидат медицинских наук? Маловато будет.

Может быть, правильнее подумать о реальных изменениях самой системы отечественной системы здравоохранения?

Может быть, проблема – именно в систематике управления здравоохранением?

Может быть, пора задуматься об организации сферы охраны здоровья (в обществе) вместо бесплодных рассуждений об организации здравоохранения (в государстве)?

В действительности, на самом деле, проблема – не в государственной опеке охраны здоровья граждан под маркой “здравоохранения”, а в организации самой охраны здоровья, которая нужна самим гражданам – как выгодоприобретателям от разумной активности государства, власти, чиновничества в интересах здоровья всех вместе и каждого в отдельности.

Именно этого ждут люди, а не исполнения майских или любых иных указов или других актов проявления заботы государства об обществе.

Иначе когда-никогда случится, что общество задумается о необходимости такой государственности, которая не печется об интересах общества: don’t trouble trouble until trouble troubles you.

sramota.jpg

А авторам статьи хочется пожелать общего развития – “чтобы не было мучительно больно за бесцельно” сказанное Слово.

Источник
Просмотров: 256 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.