Приложение № 7
к Методическим указаниям ФОМС
|
от |
|
№ |
|
Директору
(фамилия, имя, отчество)
(наименование территориального фонда ОМС)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
медицинской организации, наименование
медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования .
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
|
Полное наименование медицинской организации |
1 |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой |
1.1 |
|
|
Краткое наименование медицинской организации |
2 |
|
|
Адрес (место) нахождения медицинской организации |
3 |
|
|
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой |
3.1 |
|
|
Код причины постановки на учет (КПП) |
4 |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
5 |
|
|
Организационно-правовая форма медицинской организации |
6 |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты |
7 |
|
|
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой |
7.1 |
|
|
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность |
8 |
|
|
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования |
9 |
|
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
|
Руководитель медицинской организации |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
М.П.
(число, месяц, год)
