МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 16 декабря 2010 г. N 102
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ
ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В соответствии с абзацем вторым статьи 4 Закона Омской области "Об охране здоровья населения Омской области" приказываю:
1. Утвердить используемые при лицензировании отдельных видов деятельности в сфере здравоохранения формы:
1) заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
2) заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
3) заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
4) - 5) исключены. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84;
6) заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 6 к настоящему приказу;
7) заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 7 к настоящему приказу;
8) заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению N 8 к настоящему приказу;
9) - 10) исключены. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84;
11) заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии согласно приложению N 11 к настоящему приказу;
12) заявления о прекращении действия лицензии согласно приложению N 12 к настоящему приказу;
13) исключен. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 04.06.2012 N 57;
14) описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 14 к настоящему приказу;
15) описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 15 к настоящему приказу;
16) описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению N 16 к настоящему приказу;
17) исключен. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.08.2017 N 30;
18) исключен. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 N 5.
18) уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, согласно приложению N 18;
19) уведомления о возврате заявления и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 19 к настоящему приказу;
20) уведомления об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению N 20 к настоящему приказу;
21) уведомления об отказе в переоформлении лицензии согласно приложению N 21 к настоящему приказу;
22) выписки из реестра лицензий согласно приложению N 22 к настоящему приказу.
2. Исключен. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 N 5.
Министр здравоохранения
Омской области
Ю.В.Ерофеев
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
| N п/п | Исходные данные | Сведения о соискателе лицензии |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии | |
| 6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи _____________Бланк: серия _____________N ______________________ |
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 9 | Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| 10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи:_____________Бланк: серия _____________N ______________________ |
| 11 | Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 12 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | |
| 13 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | |
| 14 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
| 15 | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
| 16 | Примечания (при наличии) |
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково").
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),
указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу информацию по вопросам лицензирования в электронной форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
______________________________________ ___________________
______________________________________ (подпись)
(должность, ф.и.о. руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ф.и.о.
индивидуального предпринимателя)
___________________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность (за исключением деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
| N п/п | Выполняемые работы (оказываемые услуги) |
____________________________________ _________________ ____________________________________ (подпись) (должность, ФИО руководителя юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) или ФИО индивидуального предпринимателя) _________________ 20___ г.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
| N п/п | Исходные данные | Сведения о соискателе лицензии |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии | |
| 6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан_________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи ______________Бланк: серия ______________N _______________________ |
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 9 | Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| 10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан_________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи ______________Бланк: серия ______________N _______________________ |
| 11 | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | |
| 12 | Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций)) | |
| 13 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | |
| 14 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
| 15 | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
| 16 | Примечания (при наличии) |
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу информацию по вопросам лицензирования в электронной форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
___________________________________ __________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20__ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность (указываются для
каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Вид объекта:
| 1 | __ <*> Аптека готовых лекарственных форм__ <*> Аптека производственная__ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов__ <*> Аптечный пункт__ <*> Аптечный киоск |
| 2 | __ <*> Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации |
| 3 | __ <*> Структурное подразделение медицинской организации |
--------------------------------
| N п/п | Выполняемые работы (услуги) |
___________________________________ __________________ (должность, ФИО руководителя (подпись) юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) или ФИО индивидуального предпринимателя) _________________ 20__ г.
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
| N п/п | Исходные данные | Сведения о соискателе лицензии |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии | |
| 6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан___________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: _______________Бланк: серия _______________N _________________________ |
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 9 | Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| 10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан___________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: _______________Бланк: серия _______________N _________________________ |
| 11 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), предусмотренный перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 (далее - Список I), прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (далее - прекурсоры), и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
| 12 | Сведения о наличии у соискателя лицензии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | |
| 13 | Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | |
| 14 | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация) | |
| 15 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
| 16 | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица | |
| 17 | Примечания (при наличии) |
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указан в приложении
к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу информацию по вопросам лицензирования в электронной форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
____________________________________ __________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
_______________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
| N п/п | Выполняемые работы (услуги) <*> |
<*> В случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", указать наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 (далее - перечень); наименования конкретных прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня. ____________________________________ _________________ ____________________________________ (подпись) (должность, ФИО руководителя юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) ___________________ 20___ г.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список
III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
регистрационный N ____________________________ от ________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или правопреемнике |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 6 | Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена | |
| 7 | Сведения о новых работах, о новых услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать | |
| 8 | Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются | |
| 9 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 10 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: ________________Бланк: серия _________________N _________________ |
| 11 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 12 | Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| 13 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: ________________Бланк: серия ________________N _____________________ |
| 14 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей | Выдан___________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: _________________Бланк: серия _________________N ______________ |
| 15 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | |
| 16 | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
| 17 | Примечания (при наличии) |
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
С обработкой персональных данных согласен.
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу информацию по вопросам лицензирования в электронной форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, или выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), ранее не
указанные в лицензии, заполняются приложения к заявлению.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении осуществлять
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково") по адресу, не указанному в лицензии
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
| N п/п | Исходные данные | Сведения о лицензиате |
| 1 | Новый адрес места осуществления деятельности | |
| 2 | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по указанному адресу: | |
| о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||
| о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | ||
| о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | ||
____________________________________ ___________________ (должность, ФИО руководителя (подпись) юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) или ФИО индивидуального предпринимателя)
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
ранее не указанные в лицензии
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
| 1 | Сведения о новых работах, о новых услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать | |
| 2 | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по выполнению данных работ, оказанию данных услуг: | |
| о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||
| о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | ||
| о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | ||
___________________________________ ______________________ (должность, ФИО руководителя (подпись) юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) или ФИО индивидуального предпринимателя)
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный N __________________________ от __________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или правопреемнике |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 6 | Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена | |
| 7 | Сведения о новых работах, о новых услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать | |
| 8 | Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются | |
| 9 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 10 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: _________________Бланк: серия _________________N _________________ |
| 11 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 12 | Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| 13 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: ________________Бланк: серия ________________N _________ |
| 14 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: _________________Бланк: серия _________________N ____________ |
| 15 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | |
| 16 | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
| 17 | Примечания (при наличии) |
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу информацию по вопросам лицензирования в электронной форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющее право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, или
выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии, заполняются
приложения к заявлению.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному
в лицензии (указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
| 1 | Новый адрес места осуществления деятельности | |
| 2 | Вид объекта <*> нужное указать | __ <*> Аптека готовых лекарственных форм__ <*> Аптека производственная__ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов__ <*> Аптечный пункт__ <*> Аптечный киоск__ <*> Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций)__ <*> Структурное подразделение медицинской организации |
| 3 | Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 4 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 5 | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу | |
| 6 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке |
____________________________________ ______________________ (должность, ФИО руководителя (подпись) юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) или ФИО индивидуального предпринимателя)
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные
в лицензии
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
| 1 | Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять) | |
| 2 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты) медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - обособленные подразделения медицинских организаций) | |
| 3 | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям | |
| 4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке |
____________________________________ ______________________ (должность, ФИО руководителя (подпись) юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) или ФИО индивидуального предпринимателя)
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
регистрационный N ___________________________ от _________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
___ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или правопреемнике |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Место нахождения юридического лица | |
| 5 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 6 | Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена | |
| 7 | Сведения о новых работах, о новых услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать | |
| 8 | Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются | |
| 9 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 10 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: _________________Бланк: серия _________________N ________ |
| 11 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 12 | Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| 13 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан __________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи: _________________Бланк: серия _________________N ________ |
| 14 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан __________________________(орган, выдавший документ)Дата выдачи ________________Бланк: серия ________________N __________ |
| 15 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | |
| 16 | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица | |
| 17 | Примечания (при наличии) |
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
С обработкой персональных данных согласен.
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу информацию по вопросам лицензирования в электронной форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
____________________________________ ___________________
(должность, ф.и.о. руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
__________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не
указанному в лицензии, заполняется приложение к заявлению.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Сведения для переоформления лицензии при намерении
осуществлять деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по адресу, не указанному в лицензии
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
| 1 | Новый адрес места осуществления деятельности | |
| 2 | Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | |
| 3 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), предусмотренный перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 (далее соответственно - Список I, перечень), прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (далее - прекурсоры), и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
| 4 | Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I, список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня; прекурсоров, внесенных в Список I перечня | |
| 5 | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) |
____________________________________ ___________________ (должность, ф.и.о. руководителя (подпись) юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) ____________________ 20___ г.
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о продлении срока действия
лицензии/переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II
в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.
Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о продлении срока действия
лицензии/переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
просит выдать дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
в связи __________________________________________________________________.
(указать причину)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
за предоставление дубликата лицензии ______________________________________
__________________________________________________________________________.
Необходимость предоставления дубликата/копии лицензии в форме
электронного документа да/нет (нужное подчеркнуть).
___________________________________ ____________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"____" __________ 20___ г.
Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о прекращении действия лицензии
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о прекращении действия лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
В связи с прекращением ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
просит прекратить действие лицензии N _________________ от ________________
выданной __________________________________________________________________
с "___" ___________ 20____ г.
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"___" _____________ 20___ г.
Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
заявления о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 04.06.2012 N 57.
Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
описи прилагаемых документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Опись прилагаемых документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
| N п/п | Наименование документа | Данные и количество листов представляемого документа |
| 1 | Заявление о предоставлении/переоформлении/выдаче дубликата или копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") | |
| 2 | Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости) | |
| 3 | Документы, необходимые для предоставления лицензии | |
| 3.1 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 3.2 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| 3.3 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности у следующих лиц: - у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность; - у индивидуального предпринимателя | |
| 3.4 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников (для специалистов с медицинским образованием) | |
| 3.5 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
| 4 | Документы, необходимые для переоформления лицензии | |
| 4.1 | Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью | |
| 4.2 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 4.3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| 4.4 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры, работников (для специалистов с медицинским образованием) | |
| 4.5 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
| 5 | Документы, необходимые для предоставления дубликата или копии | |
| 5.1 | Испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии) | |
| 6 | Дополнительно (по желанию) представлено | |
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ____________ 20___ г.
Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
описи прилагаемых документов
для предоставления/переоформления/выдачи
дубликата или копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись прилагаемых документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление фармацевтической
деятельности:
| N п/п | Наименование документа | Данные и количество листов представляемого документа |
| 1 | Заявление о предоставлении/переоформлении/выдаче дубликата или копии лицензии на фармацевтическую деятельность | |
| 2 | Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости) | |
| 3 | Документы, необходимые для предоставления лицензии | |
| 3.1 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций)) | |
| 3.2 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 3.3 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 3.4 | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | |
| 3.5 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя | |
| 4 | Документы, необходимые для переоформления лицензии | |
| 4.1 | Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью | |
| 4.2 | Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии | |
| 4.2.1 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 4.2.2 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 5 | Дополнительно (по желанию) представлено | |
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ___________ 20___ г.
Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
описи прилагаемых документов
для предоставления/переоформления/выдачи
дубликата или копии лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Опись прилагаемых документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(ФИО)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:
| N п/п | Наименование документа | Данные и количество листов представляемого документа |
| 1 | Заявление о предоставлении/переоформлении/выдаче дубликата или копии лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |
| 2 | Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости) | |
| 3. | Документы для предоставления лицензии | |
| 3.1 | Копии документов, которые подтверждают наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | |
| 3.2 | Копии документов, которые подтверждают наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | |
| 3.3 | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 (далее соответственно - Список I, Список II, Список III, перечень); прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I перечня | |
| 3.4 | Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I перечня, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом | |
| 3.5 | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
| 4 | Документы для переоформления лицензии | |
| 4.1 | Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью | |
| 4.2 | Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии | |
| 4.2.1 | Копии документов, которые подтверждают наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | |
| 4.2.2 | Копии документов, которые подтверждают наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | |
| 5 | Дополнительно (по желанию) представлено | |
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ____________ 20___ г.
Приложение N 17
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
предписания об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований
Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.08.2017 N 30.
Приложение N 18
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
протокола об административном правонарушении
Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 N 5.
Приложение N 18
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
уведомления о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления документов,
которые отсутствуют
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления документов, которые отсутствуют
В соответствии с частью ________ статьи ________ Федерального закона от
4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Министерство здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
о необходимости устранения в тридцатидневный срок следующих выявленных
нарушений:
___________________________________________________________________________
о необходимости представления следующих документов:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П.
Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
уведомления о возврате заявления и прилагаемых
к нему документов
Уведомление
о возврате заявления и прилагаемых
к нему документов
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
о возврате заявления и прилагаемых к нему документов, представленных для
_________________________________________________ лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин возврата заявления и прилагаемых к нему
документов: _______________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П.
Приложение N 20
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
уведомления об отказе в предоставлении лицензии
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения
нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,
и (или), если причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П.
Приложение N 21
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
уведомления об отказе в переоформлении лицензии
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения
нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,
и (или), если причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П.
Приложение N 22
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. N 102
ФОРМА
выписки из реестра лицензий
Выписка из реестра лицензий
| N п/п | Исходные данные | Сведения |
| 1 | Наименование лицензирующего органа | |
| 2 | Организационно-правовая форма, полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 3 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 5 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 6 | Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| 7 | Адреса мест осуществления деятельности | |
| 8 | Номер и дата регистрации лицензии | |
| 9 | Номер и дата распоряжения лицензирующего органа о предоставлении лицензии | |
| 10 | Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате | |
| 11 | Сведения о переоформлении лицензии | |
| 12 | Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи) | |
| 13 | Основание и дата прекращения действия лицензии | |
| 14 | Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок | |
| 15 | Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов | |
| 16 | Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений | |
| 17 | Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии, реквизиты такого решения |
_________________________ _______________________ _________________________
(должность (подпись (ФИО
уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)
М.П.
