МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                   
                                                ПРИКАЗ
                                      от 16 декабря 2010 г. N 102
                                                   
                      ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
                              ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", пунктом 8.1
Положения о Министерстве здравоохранения Омской области, утвержденного Указом Губернатора Омской
области от 13 ноября 2007 года N 133 приказываю:
(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84)
1. Утвердить используемые при лицензировании видов деятельности в сфере здравоохранения формы:
1) заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N
1 к настоящему приказу;
2) заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно
приложению N 2 к настоящему приказу;
3) заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84)
4) - 5) исключены. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84;
6) заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N
6 к настоящему приказу;
(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84)
7) заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно
приложению N 7 к настоящему приказу;
(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84)
8) заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложению N 8 к настоящему приказу;
(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84)
9) - 10) исключены. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84;
11) заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности, согласно приложению N 11 к настоящему приказу;
12) заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности, согласно приложению N 12 к настоящему приказу;
13) заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
согласно приложению N 13 к настоящему приказу;
14) описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, согласно приложению N 14 к настоящему
приказу;
15) описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, согласно приложению N 15 к
настоящему приказу;
16) описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, согласно приложению N 16 к настоящему приказу;
17) предписания об устранении выявленных нарушений согласно приложению N 17 к настоящему приказу;
18) исключен. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 N 5.
2. Исключен. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 N 5.

                                                                                Министр здравоохранения
                                                                                         Омской области
                                                                                            Ю.В.Ерофеев
                                                                                                       
                                                                                                       
                                                                                                       
                                                                                         Приложение N 1
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о предоставлении лицензии на осуществление
                                       медицинской деятельности

Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                              о предоставлении лицензии на осуществление
                                       медицинской деятельности

----T----------------------------------------T------------------------¬
¦ N ¦           Исходные данные              ¦  Сведения о соискателе ¦
¦п/п¦                                        ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦1  ¦Организационно-правовая форма и полное  ¦                        ¦
¦   ¦наименование юридического лица;         ¦                        ¦
¦   ¦фамилия, имя и (в случае, если имеется) ¦                        ¦
¦   ¦отчество, данные документа,             ¦                        ¦
¦   ¦удостоверяющего личность                ¦                        ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя         ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование юридического   ¦                        ¦
¦   ¦лица (в случае, если имеется)           ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование юридического лица¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического лица или  ¦                        ¦
¦   ¦место жительства индивидуального        ¦                        ¦
¦   ¦предпринимателя (с указанием почтового  ¦                        ¦
¦   ¦индекса)                                ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦5  ¦Почтовый адрес соискателя лицензии      ¦                        ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)         ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦6  ¦Адреса мест осуществления деятельности  ¦1. ___________________  ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)         ¦2. ___________________  ¦
¦   ¦                                        ¦3. ___________________  ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦7  ¦Основной государственный регистрационный¦                        ¦
¦   ¦номер записи о государственной          ¦                        ¦
¦   ¦регистрации (для юридического лица и    ¦                        ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя)        ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦8  ¦Идентификационный номер                 ¦                        ¦
¦   ¦налогоплательщика                       ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦9  ¦Данные документа, подтверждающего факт  ¦Выдан                   ¦
¦   ¦внесения сведений о юридическом лице в  ¦________________________¦
¦   ¦Единый государственный реестр           ¦    (орган, выдавший    ¦
¦   ¦юридических лиц или индивидуальном      ¦          документ)     ¦
¦   ¦предпринимателе в Единый                ¦Дата выдачи: __________ ¦
¦   ¦государственный реестр индивидуальных   ¦Бланк: серия            ¦
¦   ¦предпринимателей                        ¦________________________¦
¦   ¦                                        ¦N ______________________¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦10 ¦Наименование,                           ¦________________________¦
¦   ¦код подразделения, адрес налогового     ¦Код подразделения       ¦
¦   ¦органа (с указанием почтового индекса)  ¦________________________¦
¦   ¦                                        ¦Адрес налогового        ¦
¦   ¦                                        ¦органа                  ¦
¦   ¦                                        ¦________________________¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке           ¦Выдан                   ¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет в           ¦________________________¦
¦   ¦налоговом органе                        ¦   (орган, выдавший     ¦
¦   ¦                                        ¦         документ)      ¦
¦   ¦                                        ¦Дата выдачи: ___________¦
¦   ¦                                        ¦Бланк: серия            ¦
¦   ¦                                        ¦________________________¦
¦   ¦                                        ¦N ______________________¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦12 ¦Контактный телефон, факс                ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦13 ¦Адрес электронной почты (при наличии)   ¦                        ¦
+---+----------------------------------------+------------------------+
¦14 ¦Примечания (при наличии)                ¦                        ¦
L---+----------------------------------------+-------------------------

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Перечень выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих медицинскую
деятельность, указан в приложении к заявлению.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ____ " ____________ 20____ г.                  М.П.



                                                                                             Приложение
                                                                           к заявлению о предоставлении
                                                                              лицензии на осуществление
                                                                               медицинской деятельности

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

----T---------------------------------------T-----------------------¬
¦ N ¦      Выполняемые работы (услуги)      ¦       Примечание      ¦
¦п/п¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                       ¦                       ¦
L---+---------------------------------------+------------------------

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ______ " _____________ 20__ г.                      М.П.

_______________



                                                                                         Приложение N 2
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о предоставлении лицензии на осуществление
                                     фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                              о предоставлении лицензии на осуществление
                                     фармацевтической деятельности

----T---------------------------------------T-----------------------------¬
¦ N ¦        Исходные данные                ¦     Сведения о соискателе   ¦
¦п/п¦                                       ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 1 ¦Организационно-правовая форма и полное ¦                             ¦
¦   ¦наименование юридического лица;        ¦                             ¦
¦   ¦фамилия, имя и (в случае, если имеется)¦                             ¦
¦   ¦отчество, данные документа,            ¦                             ¦
¦   ¦удостоверяющего личность               ¦                             ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя        ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 2 ¦Сокращенное наименование юридического  ¦                             ¦
¦   ¦лица (в случае, если имеется)          ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 3 ¦Фирменное наименование юридического    ¦                             ¦
¦   ¦лица                                   ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 4 ¦Место нахождения юридического лица или ¦                             ¦
¦   ¦место жительства индивидуального       ¦                             ¦
¦   ¦предпринимателя (с указанием почтового ¦                             ¦
¦   ¦индекса)                               ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 5 ¦Почтовый адрес соискателя лицензии     ¦                             ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)        ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-------------T---------------+
¦ 6 ¦Вид объекта                            ¦Адреса мест  ¦Виды работ с   ¦
¦   ¦                                       ¦осуществления¦лекарственными ¦
¦   ¦                                       ¦деятельности ¦препаратами,   ¦
¦   ¦                                       ¦(с указанием ¦осуществляемые ¦
¦   ¦                                       ¦почтового    ¦на объекте     ¦
¦   ¦                                       ¦индекса)     ¦               ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦6.1¦__ <*> Аптека                          ¦             ¦_ <*> розничная¦
¦   ¦__ <*> готовых лекарственных форм      ¦             ¦торговля       ¦
¦   ¦__ <*> производственная                ¦             ¦_ <*> изготов- ¦
¦   ¦__ <*> производственная с правом       ¦             ¦ление          ¦
¦   ¦   изготовления асептических           ¦             ¦_ <*> хранение ¦
¦   ¦   лекарственных препаратов            ¦             ¦_ <*> отпуск   ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный пункт                  ¦             ¦_ <*> розничная¦
¦   ¦                                       ¦             ¦торговля       ¦
¦   ¦                                       ¦             ¦_ <*> изготов- ¦
¦   ¦                                       ¦             ¦ление          ¦
¦   ¦                                       ¦             ¦_ <*> хранение ¦
¦   ¦                                       ¦             ¦_ <*> отпуск   ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный киоск                  ¦             ¦_ <*> розничная¦
¦   ¦                                       ¦             ¦торговля       ¦
¦   ¦                                       ¦             ¦_ <*> хранение ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦6.2¦__ <*> Медицинская организация и ее    ¦             ¦_ <*> розничная¦
¦   ¦обособленные подразделения             ¦             ¦торговля       ¦
¦   ¦(амбулатории, фельдшерские и           ¦             ¦_ <*> хранение ¦
¦   ¦фельдшерско-акушерские пункты, центры  ¦             ¦_ <*> отпуск   ¦
¦   ¦(отделения) общей врачебной (семейной) ¦             ¦               ¦
¦   ¦практики), расположенные в сельских    ¦             ¦               ¦
¦   ¦поселениях, в которых отсутствуют      ¦             ¦               ¦
¦   ¦аптечные организации                   ¦             ¦               ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦6.3¦__ <*> Структурное подразделение медицинской организации             ¦
+---+---------------------------------------T-----------------------------+
¦ 7 ¦Основной государственный               ¦                             ¦
¦   ¦регистрационный номер записи о         ¦                             ¦
¦   ¦государственной регистрации (для       ¦                             ¦
¦   ¦юридического лица и индивидуального    ¦                             ¦
¦   ¦предпринимателя)                       ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 8 ¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан                        ¦
¦   ¦внесения сведений о юридическом лице в ¦____________________________ ¦
¦   ¦Единый государственный реестр          ¦ (орган, выдавший документ)  ¦
¦   ¦юридических лиц или индивидуальном     ¦Дата выдачи                  ¦
¦   ¦предпринимателе в Единый               ¦_____________________        ¦
¦   ¦государственный реестр индивидуальных  ¦Бланк:серия ________________ ¦
¦   ¦предпринимателей                       ¦N __________________________ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 9 ¦Идентификационный номер                ¦                             ¦
¦   ¦налогоплательщика                      ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦10 ¦Наименование, код подразделения,       ¦____________________________ ¦
¦   ¦адрес налогового органа (с указанием   ¦Код подразделения            ¦
¦   ¦почтового индекса)                     ¦_____________________________¦
¦   ¦                                       ¦Адрес налогового органа      ¦
¦   ¦                                       ¦____________________________ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке          ¦Выдан                        ¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет в          ¦_____________________________¦
¦   ¦налоговом органе                       ¦ (орган, выдавший документ)  ¦
¦   ¦                                       ¦Дата выдачи                  ¦
¦   ¦                                       ¦____________________________ ¦
¦   ¦                                       ¦Бланк: серия _______________ ¦
¦   ¦                                       ¦N ____________________       ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦12 ¦Контактный телефон, факс               ¦                             ¦
¦   ¦соискателя лицензии/лицензиата         ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦13 ¦Адрес электронной почты (при наличии)  ¦                             ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦14 ¦Примечания (при наличии)               ¦                             ¦
L---+---------------------------------------+------------------------------

<*> нужное указать

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   лицензию    на    осуществление    фармацевтической
деятельности.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П.
" ____ " ___________ 20___ г.

_______________



                                                                                         Приложение N 3
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о предоставлении лицензии на осуществление
                           деятельности, связанной с оборотом наркотических
                                    средств и психотропных веществ

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                       о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
                              связанной с оборотом наркотических средств
                                        и психотропных веществ

внесенных в список _______ в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г.  N  3-ФЗ  "О  наркотических  средствах  и  психотропных  веществах"

<*> осуществляемой в части:

---------------T---------T-----------T---------T---------------T----------¬
¦разработки    ¦         ¦хранения   ¦         ¦распределения  ¦          ¦
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
¦производства  ¦         ¦перевозок  ¦         ¦приобретения   ¦          ¦
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
¦изготовления  ¦         ¦отпуска    ¦         ¦использования  ¦          ¦
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
¦переработки   ¦         ¦реализации ¦         ¦уничтожения    ¦          ¦
L--------------+---------+-----------+---------+---------------+-----------

----T-------------------------------------T-----------------------------¬
¦ N ¦          Исходные данные            ¦   Сведения о соискателе     ¦
¦п/п¦                                     ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦1  ¦Организационно-правовая форма и      ¦                             ¦
¦   ¦полное наименование юридического лица¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование юридического¦                             ¦
¦   ¦лица (в случае, если имеется)        ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование               ¦                             ¦
¦   ¦юридического лица                    ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического лица   ¦                             ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦5  ¦Почтовый адрес соискателя лицензии   ¦                             ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦6  ¦Адреса мест осуществления            ¦1. _________________________ ¦
¦   ¦деятельности (с указанием почтового  ¦2. _________________________ ¦
¦   ¦индекса)                             ¦3. _________________________ ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦7  ¦Основной государственный             ¦                             ¦
¦   ¦регистрационный номер записи о       ¦                             ¦
¦   ¦государственной регистрации          ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦8  ¦Идентификационный номер              ¦                             ¦
¦   ¦налогоплательщика                    ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦9  ¦Данные документа, подтверждающего    ¦Выдан                        ¦
¦   ¦факт внесения сведений о юридическом ¦ ___________________________ ¦
¦   ¦лице в Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ)  ¦
¦   ¦юридических лиц                      ¦Дата выдачи:________________ ¦
¦   ¦                                     ¦Бланк:                       ¦
¦   ¦                                     ¦серия _________              ¦
¦   ¦                                     ¦N _____________              ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦10 ¦Наименование, код подразделения,     ¦_____________________________¦
¦   ¦адрес налогового органа              ¦Код подразделения            ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦_____________________________¦
¦   ¦                                     ¦Адрес налогового органа      ¦
¦   ¦                                     ¦_____________________________¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке        ¦Выдан                        ¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет в        ¦ ___________________________ ¦
¦   ¦налоговом органе                     ¦           (орган,           ¦
¦   ¦                                     ¦     выдавший документ)      ¦
¦   ¦                                     ¦Дата выдачи: _______________ ¦
¦   ¦                                     ¦Бланк:                       ¦
¦   ¦                                     ¦серия ____________           ¦
¦   ¦                                     ¦N ________________           ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦12 ¦Контактный телефон, факс             ¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦13 ¦Адрес электронной почты (при наличии)¦                             ¦
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
¦14 ¦Примечания (при наличии)             ¦                             ¦
L---+-------------------------------------+------------------------------

<*> нужное указать

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию  на  осуществление  деятельности,  связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П.
" ___ " _________ 20___ г.

______________



                                                                                         Приложение N 4
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о предоставлении лицензии на осуществление
                           деятельности, связанной с оборотом наркотических
                          средств и психотропных веществ, внесенных в Список
                          II в соответствии с Федеральным законом от 8 января
                                1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
                                       и психотропных веществах"

Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.



                                                                                         Приложение N 5
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о предоставлении лицензии на осуществление
                           деятельности, связанной с оборотом наркотических
                          средств и психотропных веществ, внесенных в Список
                       III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998
                           N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
                                              веществах"

Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.



                                                                                         Приложение N 6
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                                  заявления о переоформлении лицензии
                                      на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                         о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный N __________________, выданного ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ___________________________

в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования  юридического лица или  имени,  фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением места нахождения юридического лица или  места  жительства
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением    адресов    мест   осуществления   лицензируемого  вида
деятельности   юридическим   лицом   или   индивидуальным  предпринимателем
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением   перечня    выполняемых   работ,   оказываемых    услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

----T--------------------------------T------------------T-----------------¬
¦ N ¦       Исходные данные          ¦ Новые сведения о ¦   Сведения о    ¦
¦п/п¦                                ¦    лицензиате    ¦ правопреемнике  ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦1  ¦Организационно-правовая форма   ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦и полное наименование           ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦юридического лица; фамилия,     ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦имя и (в случае, если имеется)  ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦отчество, данные документа,     ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦удостоверяющего личность        ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя ¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование        ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦юридического лица (в случае,    ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦если имеется)                   ¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦3  ¦Фирменное наименование          ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦юридического лица               ¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического   ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦лица или место жительства       ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦5  ¦Адреса мест осуществления       ¦Вид объекта и     ¦Вид объекта и    ¦
¦   ¦деятельности, не указанные      ¦адрес:            ¦адрес:           ¦
¦   ¦в лицензии                      ¦__________________¦_________________¦
¦   ¦                                ¦Сведения,         ¦Сведения,        ¦
¦   ¦                                ¦подтверждающие    ¦подтверждающие   ¦
¦   ¦                                ¦соответствие      ¦соответствие     ¦
¦   ¦                                ¦лицензиата        ¦лицензиата       ¦
¦   ¦                                ¦лицензионным      ¦лицензионным     ¦
¦   ¦                                ¦требованиям при   ¦требованиям при  ¦
¦   ¦                                ¦осуществлении     ¦осуществлении    ¦
¦   ¦                                ¦лицензируемого    ¦лицензируемого   ¦
¦   ¦                                ¦вида деятельности ¦вида деятельности¦
¦   ¦                                ¦по этому адресу   ¦по этому адресу  ¦
¦   ¦                                ¦_________________ ¦________________ ¦
¦   ¦                                ¦Адреса            ¦Адреса           ¦
¦   ¦                                ¦объектов, по      ¦объектов, по     ¦
¦   ¦                                ¦которым           ¦которым          ¦
¦   ¦                                ¦прекращена        ¦прекращена       ¦
¦   ¦                                ¦деятельность, и   ¦деятельность, и  ¦
¦   ¦                                ¦дата, с которой   ¦дата, с которой  ¦
¦   ¦                                ¦фактически она    ¦фактически она   ¦
¦   ¦                                ¦прекращена ______ ¦прекращена _____ ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦6  ¦Почтовый адрес лицензиата с     ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦указанием почтового индекса     ¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦7  ¦Основной государственный        ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦регистрационный номер записи о  ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦государственной регистрации     ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦(для юридического лица и        ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя)¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦8  ¦Государственный регистрационный ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦номер записи последних          ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦изменений, вносимых в           ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦учредительные документы (для    ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦юридического лица)              ¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦9  ¦Данные документа,               ¦Выдан             ¦Выдан            ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦__________________¦_________________¦
¦   ¦сведений о юридическом лице в   ¦     (орган,      ¦      (орган,    ¦
¦   ¦Единый государственный реестр   ¦     выдавший     ¦     выдавший    ¦
¦   ¦юридических лиц или             ¦     документ)    ¦     документ)   ¦
¦   ¦индивидуальном предпринимателе  ¦Дата выдачи       ¦Дата выдачи      ¦
¦   ¦в Единый государственный реестр ¦_________________ ¦________________ ¦
¦   ¦индивидуальных предпринимателей ¦Бланк:            ¦Бланк:           ¦
¦   ¦                                ¦Серия _________   ¦Серия ________   ¦
¦   ¦                                ¦N _____________   ¦N ____________   ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦10 ¦Идентификационный номер         ¦                  ¦                 ¦
¦   ¦налогоплательщика               ¦                  ¦                 ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦11 ¦Наименование, код               ¦__________________¦_________________¦
¦   ¦подразделения, адрес налогового ¦Код               ¦Код              ¦
¦   ¦органа (с указанием почтового   ¦подразделения     ¦подразделения    ¦
¦   ¦индекса)                        ¦__________________¦_________________¦
¦   ¦                                ¦Адрес             ¦Адрес            ¦
¦   ¦                                ¦налогового        ¦налогового       ¦
¦   ¦                                ¦органа            ¦органа           ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦12 ¦Данные документа о постановке   ¦Выдан             ¦Выдан            ¦
¦   ¦лицензиата на учет в            ¦(орган,           ¦(орган,          ¦
¦   ¦налоговом органе                ¦выдавший          ¦выдавший         ¦
¦   ¦                                ¦документ)         ¦документ)        ¦
¦   ¦                                ¦Дата выдачи _____ ¦Дата выдачи ____ ¦
¦   ¦                                ¦Бланк:            ¦Бланк:           ¦
¦   ¦                                ¦Серия _________   ¦Серия ________   ¦
¦   ¦                                ¦N _____________   ¦N ___________    ¦
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
¦13 ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦     (орган, выдавший документ)     ¦
¦   ¦изменений в сведения о          ¦Дата выдачи__________________       ¦
¦   ¦юридическом лице или            ¦Бланк:                              ¦
¦   ¦индивидуальном                  ¦серия _______________               ¦
¦   ¦предпринимателе, содержащиеся   ¦N ___________________               ¦
¦   ¦в Едином государственном        ¦                                    ¦
¦   ¦реестре юридических лиц или в   ¦                                    ¦
¦   ¦Едином государственном реестре  ¦                                    ¦
¦   ¦индивидуальных                  ¦                                    ¦
¦   ¦предпринимателей                ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦14 ¦Данные документа,               ¦                                    ¦
¦   ¦являющегося основанием для      ¦                                    ¦
¦   ¦переоформления лицензии         ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦15 ¦Контактный телефон (факс)       ¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата                      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦16 ¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата (при                 ¦                                    ¦
¦   ¦наличии)                        ¦                                    ¦
L---+--------------------------------+-------------------------------------

<*> нужное указать

в лице __________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________ ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности
(нужное подчеркнуть)

Перечень  новых  сведений  о  выполняемых  работах,   оказываемых  услугах,
составляющих медицинскую деятельность, указан в приложении к заявлению.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель_____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ____ " ____ 20_____ г.



                                                                                             Приложение
                                                                           к заявлению о переоформлении
                                                                   лицензии на медицинскую деятельность

Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых
услугах, составляющих медицинскую деятельность

1. Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом
прекращаются по адресам мест осуществления медицинской деятельности:

-----T-------------------------------------T------------------------------¬
¦ N  ¦            Адрес объекта            ¦ Выполняемые работы (услуги)  ¦
¦п/п ¦                                     ¦                              ¦
+----+-------------------------------------+------------------------------+
¦    ¦                                     ¦                              ¦
L----+-------------------------------------+-------------------------------

2.  Новые  сведения  о  работах,  об  услугах,  которые  лицензиат  намерен
выполнять,    оказывать   по  адресам    мест   осуществления   медицинской
деятельности: (указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
2.1. Адрес объекта ________________________________________________________

------T------------------------------------T------------------------------¬
¦  N  ¦                                    ¦Сведения, подтверждающие      ¦
¦ п/п ¦                                    ¦соответствие лицензиата       ¦
¦     ¦                                    ¦лицензионным требованиям при  ¦
¦     ¦    Выполняемые работы (услуги)     ¦выполнении данных работ,      ¦
¦     ¦                                    ¦оказании данных услуг         ¦
¦     ¦                                    ¦                              ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------+
¦     ¦                                    ¦                              ¦
L-----+------------------------------------+-------------------------------

2.2. Адрес объекта ________________________________________________________

------T------------------------------------T------------------------------¬
¦  N  ¦                                    ¦Сведения, подтверждающие      ¦
¦ п/п ¦                                    ¦соответствие лицензиата       ¦
¦     ¦                                    ¦лицензионным требованиям при  ¦
¦     ¦    Выполняемые работы (услуги)     ¦выполнении данных работ,      ¦
¦     ¦                                    ¦оказании данных услуг         ¦
¦     ¦                                    ¦                              ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------+
¦     ¦                                    ¦                              ¦
L-----+------------------------------------+-------------------------------

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель_____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ______ " ____ 20___ г.                                  М.П.

______________



                                                                                         Приложение N 7
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о переоформлении лицензии на осуществление
                                     фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: ____________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                              о переоформлении лицензии на осуществление
                                     фармацевтической деятельности

регистрационный N ___________________выданного_____________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________________________________________________
на срок с ________________________ по ________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением  наименования  юридического лица или  имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением  места  нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением    адресов    мест  осуществления   лицензируемого   вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением    реквизитов    документа,   удостоверяющего    личность
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением    перечня    выполняемых    работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

-----T-----------------------------T-------------------T------------------¬
¦ N  ¦       Исходные данные       ¦ Новые сведения о  ¦    Сведения о    ¦
¦п/п ¦                             ¦    лицензиате     ¦  правопреемнике  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦1   ¦Организационно-правовая форма¦                   ¦                  ¦
¦    ¦и полное наименование        ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦юридического лица; фамилия,  ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦имя и (в случае, если        ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦имеется)                     ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦отчество, данные документа,  ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦удостоверяющего личность     ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦индивидуального              ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦предпринимателя              ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦2   ¦Сокращенное наименование     ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦юридического лица (в случае, ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦если имеется)                ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦3   ¦Фирменное наименование       ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦юридического лица            ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦4   ¦Местонахождение юридического ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦лица или место жительства    ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦индивидуального              ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦предпринимателя (с указанием ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦почтового индекса)           ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦5   ¦Адреса мест осуществления    ¦Вид объекта и      ¦Вид объекта и     ¦
¦    ¦деятельности, не указанные в ¦адрес:             ¦адрес;            ¦
¦    ¦лицензии                     ¦__________________ ¦_________________ ¦
¦    ¦                             ¦Сведения,          ¦Сведения,         ¦
¦    ¦                             ¦подтверждающие     ¦подтверждающие    ¦
¦    ¦                             ¦соответствие       ¦соответствие      ¦
¦    ¦                             ¦лицензиата         ¦лицензиата        ¦
¦    ¦                             ¦лицензионным       ¦лицензионным      ¦
¦    ¦                             ¦требованиям при    ¦требованиям при   ¦
¦    ¦                             ¦осуществлении      ¦осуществлении     ¦
¦    ¦                             ¦лицензируемого     ¦лицензируемого    ¦
¦    ¦                             ¦вида деятельности  ¦вида деятельности ¦
¦    ¦                             ¦по этому адресу    ¦по этому адресу   ¦
¦    ¦                             ¦_________________  ¦_______________   ¦
¦    ¦                             ¦Адреса объектов, по¦Адреса объектов,  ¦
¦    ¦                             ¦которым прекращена ¦по которым        ¦
¦    ¦                             ¦деятельность, и    ¦прекращена        ¦
¦    ¦                             ¦дата, с которой    ¦деятельность, и   ¦
¦    ¦                             ¦фактически она     ¦дата, с которой   ¦
¦    ¦                             ¦прекращена         ¦фактически она    ¦
¦    ¦                             ¦________________   ¦прекращена        ¦
¦    ¦                             ¦                   ¦_________________ ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦6   ¦Перечень выполняемых работ,  ¦Сведения о работах,¦Сведения о        ¦
¦    ¦оказываемых услуг,           ¦об                 ¦работах, об       ¦
¦    ¦составляющих лицензируемый   ¦услугах, которые   ¦услугах, которые  ¦
¦    ¦вид деятельности             ¦лицензиат намерен  ¦лицензиат намерен ¦
¦    ¦                             ¦выполнять,         ¦выполнять,        ¦
¦    ¦                             ¦оказывать          ¦оказывать         ¦
¦    ¦                             ¦________________   ¦________________  ¦
¦    ¦                             ¦Сведения,          ¦Сведения,         ¦
¦    ¦                             ¦подтверждающие     ¦подтверждающие    ¦
¦    ¦                             ¦соответствие       ¦соответствие      ¦
¦    ¦                             ¦лицензиата         ¦лицензиата        ¦
¦    ¦                             ¦лицензионным       ¦лицензионным      ¦
¦    ¦                             ¦требованиям при    ¦требованиям при   ¦
¦    ¦                             ¦выполнении         ¦выполнении данных ¦
¦    ¦                             ¦данных работ,      ¦работ, оказании   ¦
¦    ¦                             ¦оказании данных    ¦данных услуг      ¦
¦    ¦                             ¦услуг              ¦________________  ¦
¦    ¦                             ¦________________   ¦Сведения о        ¦
¦    ¦                             ¦Сведения о         ¦работах, об       ¦
¦    ¦                             ¦работах, об        ¦услугах,          ¦
¦    ¦                             ¦услугах,           ¦выполнение,       ¦
¦    ¦                             ¦выполнение,        ¦оказание которых  ¦
¦    ¦                             ¦оказание которых   ¦лицензиатом       ¦
¦    ¦                             ¦лицензиатом        ¦прекращаются      ¦
¦    ¦                             ¦прекращаются       ¦________________  ¦
¦    ¦                             ¦________________   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦7   ¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦указанием почтового индекса) ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦8   ¦Основной государственный     ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦регистрационный номер записи ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦о государственной            ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦регистрации (для             ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦юридического лица и          ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦индивидуального              ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦предпринимателя)             ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦9   ¦Данные документа,            ¦Выдан ____________ ¦Выдан ___________ ¦
¦    ¦подтверждающего факт         ¦(орган, выдавший   ¦(орган, выдавший  ¦
¦    ¦внесения сведений о          ¦документ)          ¦документ)         ¦
¦    ¦юридическом лице в Единый    ¦Дата выдачи: _____ ¦Дата выдачи:      ¦
¦    ¦государственный реестр       ¦Бланк:             ¦Бланк:            ¦
¦    ¦юридических лиц или          ¦серия ____________ ¦серия ___________ ¦
¦    ¦индивидуальном               ¦N ________________ ¦N _______________ ¦
¦    ¦предпринимателе в Единый     ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦государственный реестр       ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦индивидуальных               ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦предпринимателей             ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦10  ¦Идентификационный номер      ¦                   ¦                  ¦
¦    ¦налогоплательщика            ¦                   ¦                  ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦11  ¦Наименование, код            ¦Код подразделения: ¦Код подразделения:¦
¦    ¦подразделения, адрес         ¦__________________ ¦----------------- ¦
¦    ¦налогового органа (с         ¦Адрес налогового   ¦Адрес налогового  ¦
¦    ¦указанием почтового          ¦органа:            ¦органа:           ¦
¦    ¦индекса)                     ¦__________________ ¦_________________ ¦
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
¦12  ¦Данные документа о           ¦Выдан              ¦Выдан             ¦
¦    ¦постановке лицензиата на     ¦------------------ ¦----------------- ¦
¦    ¦учет в налоговом органе      ¦(орган, выдавший   ¦(орган, выдавший  ¦
¦    ¦                             ¦документ) Дата     ¦документ) Дата    ¦
¦    ¦                             ¦выдачи:            ¦выдачи:           ¦
¦    ¦                             ¦__________________ ¦_________________ ¦
¦    ¦                             ¦Бланк:             ¦Бланк:            ¦
¦    ¦                             ¦Серия ____________ ¦Серия____________ ¦
¦    ¦                             ¦N _______________  ¦N ______________  ¦
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
¦13  ¦Данные документа,            ¦Выдан _______________________________ ¦
¦    ¦подтверждающего факт         ¦         (орган, выдавший документ)   ¦
¦    ¦внесения изменений в         ¦Дата выдачи ______                    ¦
¦    ¦сведения о юридическом лице  ¦Бланк:                                ¦
¦    ¦или индивидуальном           ¦серия _____________ N _____________   ¦
¦    ¦предпринимателе,             ¦                                      ¦
¦    ¦содержащиеся в Едином        ¦                                      ¦
¦    ¦государственном реестре      ¦                                      ¦
¦    ¦юридических лиц или в        ¦                                      ¦
¦    ¦Едином государственном       ¦                                      ¦
¦    ¦реестре индивидуальных       ¦                                      ¦
¦    ¦предпринимателей             ¦                                      ¦
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
¦14  ¦Данные документа,            ¦                                      ¦
¦    ¦являющегося основанием для   ¦                                      ¦
¦    ¦переоформления лицензии      ¦                                      ¦
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
¦15  ¦Контактный телефон, факс     ¦                                      ¦
¦    ¦лицензиата                   ¦                                      ¦
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
¦16  ¦Адрес электронной почты      ¦                                      ¦
¦    ¦(при наличии)                ¦                                      ¦
L----+-----------------------------+---------------------------------------

<*> нужное указать
в лице,____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании,_________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит    переоформить    лицензию    на   осуществление   фармацевтической
деятельности.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"______" _____20_____ г.                      М.П.

_______________



                                                                                         Приложение N 8
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о переоформлении лицензии на осуществление
                       деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
                                        и психотропных веществ

Регистрационный номер: __________________ от ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                              о переоформлении лицензии на осуществление
                       деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
                                        и психотропных веществ

внесенных  в  Список  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 8 января
1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

регистрационный N, __________________, выданного __________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ______________________________ по _______________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования юридического лица
__ <*> изменением места нахождения юридического лица
__ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого    вида
деятельности юридическим лицом
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением   перечня   выполняемых    работ,   оказываемых    услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
__ <*> осуществляемой в части:

---------------T--------T--------------T---------T---------------T--------¬
¦разработки    ¦        ¦хранения      ¦         ¦распределения  ¦        ¦
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
¦производства  ¦        ¦перевозок     ¦         ¦приобретения   ¦        ¦
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
¦изготовления  ¦        ¦отпуска       ¦         ¦использования  ¦        ¦
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
¦переработки   ¦        ¦реализации    ¦         ¦уничтожения    ¦        ¦
L--------------+--------+--------------+---------+---------------+---------

-----T---------------------------T--------------------T-------------------¬
¦ N  ¦      Исходные данные      ¦  Новые сведения о  ¦    Сведения о     ¦
¦п/п ¦                           ¦     лицензиате     ¦  правопреемнике   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦1   ¦Организационно-правовая    ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦форма и полное наименование¦                    ¦                   ¦
¦    ¦юридического лица          ¦                    ¦                   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦2   ¦Сокращенное наименование   ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦юридического лица (в       ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦случае, если имеется)      ¦                    ¦                   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦3   ¦Фирменное наименование     ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦юридического лица (в       ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦случае, если имеется)      ¦                    ¦                   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦4   ¦Место нахождения           ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦юридического лица (с       ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦указанием почтового        ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦индекса)                   ¦                    ¦                   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦5   ¦Адреса мест осуществления  ¦Вид объекта и       ¦Вид объекта и      ¦
¦    ¦деятельности, не указанные ¦адрес:              ¦адрес: ___________ ¦
¦    ¦в лицензии                 ¦___________________ ¦Сведения,          ¦
¦    ¦                           ¦Сведения,           ¦подтверждающие     ¦
¦    ¦                           ¦подтверждающие      ¦соответствие       ¦
¦    ¦                           ¦соответствие        ¦лицензиата         ¦
¦    ¦                           ¦лицензиата          ¦лицензионным       ¦
¦    ¦                           ¦лицензионным        ¦требованиям при    ¦
¦    ¦                           ¦требованиям при     ¦осуществлении      ¦
¦    ¦                           ¦осуществлении       ¦лицензируемого     ¦
¦    ¦                           ¦лицензируемого      ¦вида деятельности  ¦
¦    ¦                           ¦вида деятельности   ¦по этому адресу    ¦
¦    ¦                           ¦по этому адресу     ¦__________________ ¦
¦    ¦                           ¦___________________ ¦Адреса объектов,   ¦
¦    ¦                           ¦Адреса объектов, по ¦по которым         ¦
¦    ¦                           ¦которым прекращена  ¦прекращена         ¦
¦    ¦                           ¦деятельность, и     ¦деятельность, и    ¦
¦    ¦                           ¦дата, с которой     ¦дата, с которой    ¦
¦    ¦                           ¦фактически она      ¦фактически она     ¦
¦    ¦                           ¦прекращена          ¦прекращена         ¦
¦    ¦                           ¦___________________ ¦__________________ ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦6   ¦Перечень выполняемых       ¦Сведения о работах, ¦Сведения о         ¦
¦    ¦работ, оказываемых услуг,  ¦об услугах, которые ¦работах, об        ¦
¦    ¦составляющих лицензируемый ¦лицензиат намерен   ¦услугах, которые   ¦
¦    ¦вид деятельности           ¦выполнять,          ¦лицензиат намерен  ¦
¦    ¦                           ¦оказывать           ¦выполнять,         ¦
¦    ¦                           ¦___________________ ¦оказывать ________ ¦
¦    ¦                           ¦Сведения,           ¦Сведения,          ¦
¦    ¦                           ¦подтверждающие      ¦подтверждающие     ¦
¦    ¦                           ¦соответствие        ¦соответствие       ¦
¦    ¦                           ¦лицензиата          ¦лицензиата         ¦
¦    ¦                           ¦лицензионным        ¦лицензионным       ¦
¦    ¦                           ¦требованиям при     ¦требованиям при    ¦
¦    ¦                           ¦выполнении данных   ¦выполнении данных  ¦
¦    ¦                           ¦работ, оказании     ¦работ, оказании    ¦
¦    ¦                           ¦данных услуг ______ ¦данных услуг _____ ¦
¦    ¦                           ¦Сведения о работах, ¦Сведения о         ¦
¦    ¦                           ¦об услугах,         ¦работах, об        ¦
¦    ¦                           ¦выполнение,         ¦услугах,           ¦
¦    ¦                           ¦оказание которых    ¦выполнение,        ¦
¦    ¦                           ¦лицензиатом         ¦оказание которых   ¦
¦    ¦                           ¦прекращаются        ¦лицензиатом        ¦
¦    ¦                           ¦___________________ ¦прекращаются _____ ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦7   ¦Почтовый адрес             ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦юридического лица (с       ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦указанием почтового        ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦индекса)                   ¦                    ¦                   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦8   ¦Основной государственный   ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦регистрационный номер      ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦записи о государственной   ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦регистрации                ¦                    ¦                   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦9   ¦Данные документа,          ¦Выдан _____________ ¦Выдан ____________ ¦
¦    ¦подтверждающего факт       ¦___________________ ¦__________________ ¦
¦    ¦внесения сведений о        ¦(орган, выдавший    ¦(орган, выдавший   ¦
¦    ¦юридическом лице в Единый  ¦документ)           ¦документ)          ¦
¦    ¦государственный реестр     ¦Дата выдачи         ¦Дата выдачи        ¦
¦    ¦юридических лиц            ¦___________________ ¦__________________ ¦
¦    ¦                           ¦Бланк:              ¦Бланк:             ¦
¦    ¦                           ¦серия               ¦серия              ¦
¦    ¦                           ¦___________________ ¦__________________ ¦
¦    ¦                           ¦N                   ¦N                  ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦10  ¦Идентификационный номер    ¦                    ¦                   ¦
¦    ¦налогоплательщика          ¦                    ¦                   ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦11  ¦Наименование, код          ¦___________________ ¦__________________ ¦
¦    ¦подразделения, адрес       ¦Код подразделения:  ¦                   ¦
¦    ¦налогового органа (с       ¦___________________ ¦Код подразделения: ¦
¦    ¦указанием почтового        ¦Адрес налогового    ¦__________________ ¦
¦    ¦индекса)                   ¦органа:             ¦Адрес налогового   ¦
¦    ¦                           ¦___________________ ¦органа:            ¦
¦    ¦                           ¦                    ¦__________________ ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦12  ¦Данные документа о         ¦Выдан _____________ ¦Выдан ____________ ¦
¦    ¦постановке юридического    ¦(орган, выдавший    ¦(орган, выдавший   ¦
¦    ¦лица на учет в налоговом   ¦документ)           ¦документ)          ¦
¦    ¦органе                     ¦Дата выдачи _______ ¦Дата выдачи        ¦
¦    ¦                           ¦Бланк:              ¦________           ¦
¦    ¦                           ¦серия _____________ ¦Бланк:             ¦
¦    ¦                           ¦N _________________ ¦серия ____________ ¦
¦    ¦                           ¦                    ¦N ________________ ¦
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
¦13  ¦Данные документа,          ¦Выдан _________________________________ ¦
¦    ¦подтверждающего факт       ¦         (орган, выдавший документ)     ¦
¦    ¦внесения изменений в       ¦Дата выдачи ___________________________ ¦
¦    ¦сведения о юридическом     ¦Бланк:                                  ¦
¦    ¦лице, содержащиеся в       ¦серия ________ N ______________________ ¦
¦    ¦Едином государственном     ¦                                        ¦
¦    ¦реестре юридических лиц    ¦                                        ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦14  ¦Данные документа,          ¦                                        ¦
¦    ¦являющегося основанием     ¦                                        ¦
¦    ¦переоформления лицензии    ¦                                        ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦15  ¦Контактный телефон, факс   ¦                                        ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦16  ¦Адрес электронной почты    ¦                                        ¦
¦    ¦(при наличии)              ¦                                        ¦
L----+---------------------------+-----------------------------------------

<*>нужное указать
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности,  связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"_____" _______ 20 ______ г.

_______________



                                                                                         Приложение N 9
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                                 заявления о продлении срока действия
                          лицензии/переоформлении документа, подтверждающего
                            наличие лицензии на осуществление деятельности,
                              связанной с оборотом наркотических средств
                             и психотропных веществ, внесенных в Список II
                           в соответствии с Федеральным законом от 8 января
                              1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах
                                       и психотропных веществах"

Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.



                                                                                        Приложение N 10
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                                 заявления о продлении срока действия
                          лицензии/переоформлении документа, подтверждающего
                            наличие лицензии на осуществление деятельности,
                             связанной с оборотом наркотических средств и
                             психотропных веществ, внесенных в Список III
                           в соответствии с Федеральным законом от 8 января
                              1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах
                                       и психотропных веществах"

Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 N 84.



                                                                                        Приложение N 11
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                              заявления о предоставлении дубликата/копии
                              документа, подтверждающего наличие лицензии
                               на осуществление медицинской деятельности

Министерство здравоохранения
Омской области

Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит    выдать    дубликат/копию   документа,   подтверждающего   наличие
лицензии (нужное подчеркнуть), в связи ___________________________________.
(указать причину)

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _________________ 20 __ г.
___________________________________________________________________________
В  соответствии с пунктом 92 части 1 статьи 333.33  Налогового  кодекса
Российской  Федерации  лицензиат  прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий    уплату    государственной   пошлины   за   предоставление
дубликата.
Копия  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,  предоставляется
бесплатно.

_______________



                                                                                        Приложение N 12
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о предоставлении дубликата/копии документа,
                           подтверждающего наличие лицензии на осуществление
                                     фармацевтической деятельности

Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                              о предоставлении дубликата/копии документа,
                           подтверждающего наличие лицензии на осуществление
                                     фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит    выдать   дубликат/копию    документа,   подтверждающего   наличие
лицензии (нужное подчеркнуть), в связи ___________________________________.
(указать причину)

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" ______________ 20 ___ г.                                     М.П.
___________________________________________________________________________
В  соответствии  с пунктом 92 части 1 статьи 333.33 Налогового  кодекса
Российской Федерации лицензиат  прилагает к заявлению  платежный  документ,
подтверждающий уплату  государственной пошлины за предоставление дубликата.
Копия  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,  предоставляется
бесплатно.

_______________



                                                                                        Приложение N 13
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                         заявления о предоставлении дубликата/копии документа,
                           подтверждающего наличие лицензии на осуществление
                       деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
                                        и психотропных веществ

Министерство здравоохранения
Омской области

                                               Заявление
                              о предоставлении дубликата/копии документа,
                                  подтверждающего наличие лицензии на
                                 осуществление деятельности, связанной
                                   с оборотом наркотических средств
                                        и психотропных веществ
              ___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит   выдать   дубликат/копию   документа,    подтверждающего    наличие
лицензии (нужное подчеркнуть), в связи ___________________________________.
(указать причину)

Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" ________________ 20 __ г.                                     М.П.
___________________________________________________________________________
В  соответствии с пунктом  92 части 1 статьи 333.33 Налогового  кодекса
Российской  Федерации  лицензиат  прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий    уплату   государственной    пошлины   за   предоставление
дубликата.
Копия  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,  предоставляется
бесплатно.

_______________



                                                                                        Приложение N 14
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

ФОРМА
описи документов для предоставления лицензии/продления
срока действия лицензии/переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата
или копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности

Опись документов
для предоставления лицензии/продления срока
действия лицензии/переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата
или копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (Ф.И.О.),
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство  здравоохранения  Омской  области  приняло "___"
___________ 20 ___ г. за N ____________________ нижеследующие документы для
предоставления  лицензии/продления  срока  действия лицензии/переоформления
документа,  подтверждающего  наличие  лицензии/выдачи  дубликата  или копии
документа,  подтверждающего  наличие   лицензии (нужное   подчеркнуть),  на
осуществление медицинской деятельности:

----T------------------------------------------T--------------------------¬
¦ N ¦          Наименование документа          ¦Данные и количество листов¦
¦п/п¦                                          ¦представляемого документа ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 1 ¦Заявление о предоставлении                ¦                          ¦
¦   ¦лицензии/продлении срока действия         ¦                          ¦
¦   ¦лицензии/переоформлении документа,        ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии/выдачи   ¦                          ¦
¦   ¦дубликата или копии документа,            ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии на       ¦                          ¦
¦   ¦медицинскую деятельность                  ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 2 ¦Копии учредительных документов            ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 3 ¦Документ, подтверждающий уплату           ¦                          ¦
¦   ¦государственной пошлины за:               ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> предоставление лицензии           ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> переоформление документа,         ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии          ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> продление срока действия лицензии ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> выдачу дубликата документа,       ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии          ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 4 ¦Копия санитарно-эпидемиологического       ¦                          ¦
¦   ¦заключения о соответствии соискателя      ¦                          ¦
¦   ¦лицензии (лицензиата) санитарным правилам ¦                          ¦
¦   ¦осуществляемой медицинской деятельности   ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 5 ¦Копии документов об образовании           ¦                          ¦
¦   ¦(послевузовском профессиональном          ¦                          ¦
¦   ¦образовании, повышении квалификации) и    ¦                          ¦
¦   ¦документов, подтверждающих стаж работы    ¦                          ¦
¦   ¦руководителя юридического лица или его    ¦                          ¦
¦   ¦заместителя                               ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 6 ¦Копии документов об образовании           ¦                          ¦
¦   ¦(послевузовском, дополнительном           ¦                          ¦
¦   ¦профессиональном образовании, повышении   ¦                          ¦
¦   ¦квалификации) специалистов, состоящих в   ¦                          ¦
¦   ¦штате соискателя лицензии или привлекаемых¦                          ¦
¦   ¦им на законном основании для осуществления¦                          ¦
¦   ¦работ (услуг)                             ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 7 ¦Копии документов об образовании           ¦                          ¦
¦   ¦(послевузовском, дополнительном           ¦                          ¦
¦   ¦профессиональном образовании, повышении   ¦                          ¦
¦   ¦квалификации) и документов, подтверждающих¦                          ¦
¦   ¦стаж работы индивидуального               ¦                          ¦
¦   ¦предпринимателя, связанный с выполнением  ¦                          ¦
¦   ¦работ (услуг)                             ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 8 ¦Копии документов, подтверждающих наличие у¦                          ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве собственности¦                          ¦
¦   ¦или ином законном основании зданий,       ¦                          ¦
¦   ¦помещений, необходимых для осуществления  ¦                          ¦
¦   ¦медицинской деятельности                  ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 9 ¦Копии документов, подтверждающих наличие у¦                          ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве собственности¦                          ¦
¦   ¦или ином законном основании оборудования и¦                          ¦
¦   ¦другого материально-технического          ¦                          ¦
¦   ¦оснащения, необходимых для осуществления  ¦                          ¦
¦   ¦медицинской деятельности                  ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦10 ¦Копии регистрационных удостоверений и     ¦                          ¦
¦   ¦сертификатов соответствия на используемую ¦                          ¦
¦   ¦медицинскую технику                       ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦11 ¦Копии документов об образовании и         ¦                          ¦
¦   ¦квалификации работников соискателя        ¦                          ¦
¦   ¦лицензии, осуществляющих техническое      ¦                          ¦
¦   ¦обслуживание медицинской техники, или     ¦                          ¦
¦   ¦копия договора с организацией, имеющей    ¦                          ¦
¦   ¦лицензию на осуществление этого вида      ¦                          ¦
¦   ¦деятельности                              ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦12 ¦Доверенность на лицо, представляющее      ¦                          ¦
¦   ¦документы                                 ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦13 ¦Дополнительно (по желанию) представлено   ¦                          ¦
L---+------------------------------------------+---------------------------

-------------------------------
<*> нужное отметить

Копии  документов,   не   заверенные   нотариусом,   предоставляются  с
предъявлением оригинала.

Документы сдал:                          Документы принял:
______________________________           ______________________________
______________________________           ______________________________
______________________________           ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

_______________



                                                                                        Приложение N 15
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

ФОРМА
описи документов для предоставления лицензии/продления
срока действия лицензии/переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата
или копии документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

Опись документов
для предоставления лицензии/продления срока действия
лицензии/переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии/выдачи дубликата или копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (Ф.И.О.),
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а  Министерство  здравоохранения  Омской  области  приняло "__"
_______________ 20 ___ г. за N ________________ нижеследующие документы для
предоставления  лицензии/продления  срока  действия лицензии/переоформления
документа, подтверждающего  наличие  лицензии/выдачи  дубликата  или  копии
документа,  подтверждающего   наличие   лицензии  (нужное  подчеркнуть), на
осуществление фармацевтической деятельности:

----T------------------------------------------T--------------------------¬
¦ N ¦          Наименование документа          ¦Данные и количество листов¦
¦п/п¦                                          ¦представляемого документа ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 1 ¦Заявление о предоставлении                ¦                          ¦
¦   ¦лицензии/продлении срока действия         ¦                          ¦
¦   ¦лицензии/переоформлении документа,        ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии/выдачи   ¦                          ¦
¦   ¦дубликата или копии документа,            ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии на       ¦                          ¦
¦   ¦фармацевтическую деятельность             ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 2 ¦Копии учредительных документов            ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 3 ¦Документ, подтверждающий уплату           ¦                          ¦
¦   ¦государственной пошлины за:               ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> предоставление лицензии           ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> переоформление документа,         ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии          ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> продление срока действия лицензии ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> выдачу дубликата документа,       ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии          ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 4 ¦Копии документов, подтверждающих право    ¦                          ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание ¦                          ¦
¦   ¦использования помещений для осуществления ¦                          ¦
¦   ¦фармацевтической деятельности (за         ¦                          ¦
¦   ¦исключением медицинских организаций)      ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 5 ¦Копии документов, подтверждающих право    ¦                          ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание ¦                          ¦
¦   ¦использования оборудования для            ¦                          ¦
¦   ¦осуществления фармацевтической            ¦                          ¦
¦   ¦деятельности (за исключением медицинских  ¦                          ¦
¦   ¦организаций)                              ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 6 ¦Копия выданного в установленном порядке   ¦                          ¦
¦   ¦санитарно-эпидемиологического заключения о¦                          ¦
¦   ¦соответствии помещений требованиям        ¦                          ¦
¦   ¦санитарных правил (за исключением         ¦                          ¦
¦   ¦медицинских организаций)                  ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 7 ¦Копии документов о высшем или среднем     ¦                          ¦
¦   ¦фармацевтическом образовании (для         ¦                          ¦
¦   ¦осуществления деятельности в сфере        ¦                          ¦
¦   ¦обращения лекарственных средств для       ¦                          ¦
¦   ¦медицинского применения), сертификата     ¦                          ¦
¦   ¦специалиста (за исключением обособленных  ¦                          ¦
¦   ¦подразделений медицинских организаций)    ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 8 ¦Копии документов о дополнительном         ¦                          ¦
¦   ¦профессиональном образовании в части      ¦                          ¦
¦   ¦розничной торговли лекарственными         ¦                          ¦
¦   ¦препаратами для медицинского применения   ¦                          ¦
¦   ¦(для обособленных подразделений           ¦                          ¦
¦   ¦медицинских организаций)                  ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 9 ¦Копия лицензии на осуществление           ¦                          ¦
¦   ¦медицинской деятельности (для медицинских ¦                          ¦
¦   ¦организаций)                              ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦10 ¦Доверенность на лицо, представляющее      ¦                          ¦
¦   ¦документы                                 ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦11 ¦Дополнительно (по желанию) представлено   ¦                          ¦
L---+------------------------------------------+---------------------------

-------------------------------
<*> нужное отметить

Копии   документов,  не  заверенные   нотариусом,   предоставляются   с
предъявлением оригинала.

Документы сдал:                          Документы принял:
______________________________           ______________________________
______________________________           ______________________________
______________________________           ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

_______________



                                                                                        Приложение N 16
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

ФОРМА
описи документов для предоставления лицензии/продления
срока действия лицензии/переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата
или копии документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ

Опись документов
для предоставления лицензии/продления срока
действия лицензии/переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии/выдачи
дубликата или копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (Ф.И.О.),
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а Министерство  здравоохранения  Омской  области  приняло "___"
____________ 20 __ г. за N ____________________ нижеследующие документы для
предоставления  лицензии/продления  срока  действия лицензии/переоформления
документа, подтверждающего  наличие  лицензии/выдачи  дубликата  или  копии
документа,  подтверждающего   наличие   лицензии  (нужное  подчеркнуть), на
осуществление деятельности, связанной с:
___ <*> оборотом  наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список I в соответствии с Федеральным  законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
___ <*> оборотом наркотических  средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
___ <*> оборотом    психотропных   веществ,   внесенных  в  Список  III   в
соответствии  с  Федеральным   законом  от  8  января  1998  года N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"

----T------------------------------------------T--------------------------¬
¦ N ¦          Наименование документа          ¦Данные и количество листов¦
¦п/п¦                                          ¦представляемого документа ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 1 ¦Заявление о предоставлении                ¦                          ¦
¦   ¦лицензии/продлении лицензии/переоформлении¦                          ¦
¦   ¦документа, подтверждающего наличие        ¦                          ¦
¦   ¦лицензии/выдачи дубликата или копии       ¦                          ¦
¦   ¦документа, подтверждающего наличие        ¦                          ¦
¦   ¦лицензии на деятельность, связанную с     ¦                          ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств и          ¦                          ¦
¦   ¦психотропных веществ                      ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 2 ¦Копии учредительных документов            ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 3 ¦Документ, подтверждающий уплату           ¦                          ¦
¦   ¦государственной пошлины за:               ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> предоставление лицензии           ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> переоформление документа,         ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии          ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> продление срока действия лицензии ¦                          ¦
¦   ¦___ <*> выдачу дубликата документа,       ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего наличие лицензии          ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 4 ¦Копии документов, подтверждающих право    ¦                          ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание ¦                          ¦
¦   ¦использования оборудования, для           ¦                          ¦
¦   ¦осуществления деятельности, связанной с   ¦                          ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств и          ¦                          ¦
¦   ¦психотропных веществ                      ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 6 ¦Копии документов, подтверждающих право    ¦                          ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание ¦                          ¦
¦   ¦использования помещений, для осуществления¦                          ¦
¦   ¦деятельности, связанной с оборотом        ¦                          ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных      ¦                          ¦
¦   ¦веществ                                   ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 7 ¦Копия сертификата специалиста,            ¦                          ¦
¦   ¦подтверждающего соответствующую           ¦                          ¦
¦   ¦профессиональную подготовку руководителя  ¦                          ¦
¦   ¦юридического лица или руководителя        ¦                          ¦
¦   ¦соответствующего подразделения            ¦                          ¦
¦   ¦юридического лица                         ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 8 ¦Копии документов об образовании лиц,      ¦                          ¦
¦   ¦осуществляющих деятельность, связанную с  ¦                          ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств и          ¦                          ¦
¦   ¦психотропных веществ, а также о           ¦                          ¦
¦   ¦квалификации фармацевтических и           ¦                          ¦
¦   ¦медицинских работников                    ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦ 9 ¦Копии справок, выданных учреждениями      ¦                          ¦
¦   ¦государственной или муниципальной системы ¦                          ¦
¦   ¦здравоохранения об отсутствии у работников¦                          ¦
¦   ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией,   ¦                          ¦
¦   ¦хроническим алкоголизмом                  ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦10 ¦Копии заключений органов по контролю за   ¦                          ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств и          ¦                          ¦
¦   ¦психотропных веществ об отсутствии у      ¦                          ¦
¦   ¦работников, которые в соответствии со     ¦                          ¦
¦   ¦своими служебными обязанностями должны    ¦                          ¦
¦   ¦иметь доступ к наркотическим средствам    ¦                          ¦
¦   ¦или психотропным веществам либо           ¦                          ¦
¦   ¦культивируемым наркосодержащим растениям, ¦                          ¦
¦   ¦непогашенной или неснятой судимости за    ¦                          ¦
¦   ¦преступление средней тяжести, тяжкое,     ¦                          ¦
¦   ¦особо тяжкое преступление или             ¦                          ¦
¦   ¦преступление, связанное с незаконным      ¦                          ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств,           ¦                          ¦
¦   ¦психотропных веществ, их прекурсоров либо ¦                          ¦
¦   ¦с незаконным культивированием             ¦                          ¦
¦   ¦наркосодержащих растений, в том числе за  ¦                          ¦
¦   ¦преступление, совершенное за пределами РФ ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦11 ¦Копия заключения органов по контролю за   ¦                          ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств и          ¦                          ¦
¦   ¦психотропных веществ о соответствии       ¦                          ¦
¦   ¦объектов и помещений, в которых           ¦                          ¦
¦   ¦осуществляется деятельность, связанная с  ¦                          ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств и          ¦                          ¦
¦   ¦психотропных веществ                      ¦                          ¦
¦   ¦и (или) культивирование                   ¦                          ¦
¦   ¦наркосодержащих растений, установленным   ¦                          ¦
¦   ¦требованиям к оснащению этих объектов и   ¦                          ¦
¦   ¦помещений инженерно-техническими          ¦                          ¦
¦   ¦средствами охраны                         ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦12 ¦Доверенность на лицо, представляющее      ¦                          ¦
¦   ¦документы                                 ¦                          ¦
+---+------------------------------------------+--------------------------+
¦13 ¦Дополнительно (по желанию) представлено   ¦                          ¦
L---+------------------------------------------+---------------------------

-------------------------------
<*> нужное отметить

Копии  документов, не  засвидетельствованные  в  нотариальном  порядке,
представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:                          Документы принял:
______________________________           ______________________________
______________________________           ______________________________
______________________________           ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

_______________



                                                                                        Приложение N 17
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

                                                 ФОРМА
                            предписания об устранении выявленных нарушений

Предписание
об устранении выявленных нарушений
от "__" ____________ 20 __ г.

Министерство  здравоохранения  Омской   области  (далее - Министерство)
провело на основании распоряжения Министерства от _______ г. N ____________
_________________________ проверку ________________________________________
(плановую или внеплановую)                  (предмет проверки)
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
в ходе которой выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(указать все выявленные нарушения)
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

----T----------------------------------------------------T----------------¬
¦ N ¦               Содержание мероприятия               ¦Срок устранения ¦
¦п/п¦                                                    ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 1 ¦                                                    ¦                ¦
L---+----------------------------------------------------+-----------------

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на:
___________________________________________________________________________
(указать должность, Ф.И.О.)
Информацию  об  исполнении  предписания  с  указанием  принятых  мер по
устранению  нарушений  требований   и   условий   специального   разрешения
(лицензии)  с  приложением документов, подтверждающих устранение нарушений,
представить в Министерство.

_______________________ __________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О., подпись должностного лица, проводившего проверку)

Предписание получил: _________________________________
"___" ___________________________
(подпись, Ф.И.О., дата)

_______________



                                                                                        Приложение N 18
                                                                                 к приказу Министерства
                                                                         здравоохранения Омской области
                                                                            от 16 декабря 2010 г. N 102

ФОРМА
протокола об административном правонарушении

Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 N 5.
_______________
Назад в раздел