Территориальный фонд обязан принять претензию медицинской организации и рассмотреть ее

Арбитражный суд на этот раз согласился с доводами истца

В блоге Алексея Панова рассматривался пример, в котором в рассмотрении претензии ТФОМС отказал, так как медицинская организация не предоставила материалы внутреннего контроля.

24 декабря 2018 года арбитражный суд Московской области вынес противоположное решение.

ООО "ВТБ Медицинское страхование" в апреле 2018 г. проверило ООО "Мир звуков" и выявило предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на сумму 3 690 574 руб. и исключило эту сумму из оплаты.

Медицинская организация направила в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) претензию о несогласии с актом медико-экономического контроля.

ТФОМС МО возвратил претензию без ее рассмотрения, поэтому медицинская организация обратилось в суд с иском к ТФОМС МО (третье лицо - ООО "ВТБ Медицинское страхование") о признании незаконными действий и обязании устранить допущенные нарушения.

Ответчик сослался на то, что медицинская организация не представила результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Однако суд с этими доводами не согласился, указав на то, что ТФОМС МО был вправе запросить у медицинской организации результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи, так как ни Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, ни Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 не предусматривают возможность не рассмотрения (возврата) Фондом претензии по такому основанию, как непредставление учреждением каких-либо документов указанных в данном приказе и удовлетворил требования ООО "Мир звуков" признав незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, выразившиеся в отклонении претензии на акт медико-экономического контроля ООО ВТБ МС, обязав фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов медицинской организации.

По мнению Алексея Панова отсутствие единства судебной практики по сходным обстоятельствам явно не идет на пользу участникам отношений в ОМС.