У страховой компании есть возможность вернуть деньги, предъявив иск ТФ ОМС
ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» в августе, сентябре и декабре 2017 года оказало медицинские услуги в системе ОМС застрахованным лицам на сумму 32 471 596 рублей и в рамках заключенного договора предъявило эту сумму к оплате АО Государственная медицинская страховая компания «Заполярье».
Страховая медицинская организация по результатам медико-экономического контроля отказала в оплате медицинских услуг в общей сумме 22 004 682 рублей, так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинская организация обратилась в суд о взыскании суммы долга. В качестве третьего лица был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, который также представил доводы об отказе в удовлетворении требований, так как медицинские услуги были оказаны сверх распределенных объемов.
Суд первой инстанции не согласился с доводами страховой компании и территориального фонда ОМС указав, что действующим законодательством ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не возложена на медицинские организации.
Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг и удовлетворил исковые требования в полном объеме взыскав в октябре 2018 года со страховой компании долг в размере 22 004 682 рубля и расходы по уплате государственной пошлины в размере 133 023 рубля .
АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» подала апелляционную жалобу на решение суда и в конце января 2019 года Восьмой арбитражный апелляционный суд оставил решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова у АО ГМСК «Заполярье» есть потенциальная возможность пойти по пути ООО "АльфаСтрахование-ОМС", которое сформировало практику возмещения расходов за оплаченную медицинскую помощь сверх установленного объема с территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
