Иск ТФОМС к «Санаторию – профилакторию «Заполярье» на сумму 5 995 810 рублей три суда признали необоснованным

02.06.2019 00:27
1171

Отсутствие утвержденных КСГ по профилю «медицинская реабилитация» в спорный период давало право в реестрах счетов указывать профили терапия, хирургия и эндокринология

Территориальный фонд ОМС Республики Коми провел комиссионную плановую проверку использования средств ОМС, полученных государственным автономным учреждением «Санаторий – профилакторий «Заполярье», и выявил нецелевое использование средств ОМС на сумму 5 267 874 руб. в результате оказания услуг «медицинской реабилитации» в дневном стационаре без лицензии и привлечения специалистов не имеющих сертификатов, учреждение также произвело нецелевые расходы на приобретение биологически активных добавок для кислородных коктейлей на сумму 1 346 руб.

Направленные в адрес санатория требования о восстановлении средств и уплате штрафа 526 787 руб. были исполнены частично, возвращены только 1 346 руб.

Последующие предложения Территориального фонда ОМС о восстановлении средств, уплате штрафа и пени 98 330 рублей оставались без рассмотрения, что привело к обращению в суд.

Суд привлек в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований «Республиканское бюро медицинской статистики», Министерство здравоохранения Республики Коми, Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения РК.

В суде истец требования поддержал, просил взыскать использованные не по целевому назначению средства, штраф и пени на общую сумму 5 995 810 руб.

Ответчик исковые требования не признал, в качестве дополнительных доказательств предоставил медицинские карты стационарных больных.

Минздрав РК с требованиями ТФОМС не согласился, просил в исковых требованиях отказать.

Суд установил, что «Санаторий - профилакторий «Заполярье» оказывает помощь по медицинской реабилитации в условиях дневного стационара. Из медицинских карт следовало, что прием пациентов в дневной стационар для медицинской реабилитации производится по направлениям, выданным другими лечебными учреждениями.

Никто из сторон факт включения санатория в реестр участников территориальной программы ОМС не оспаривал, как и то, что медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, подлежит оплате по договору о финансовом обеспечении.

Суд не согласился с доводами Территориального фонда ОМС об отсутствии лицензии у ответчика для оказания услуг по медицинской реабилитации, потому как данный вид деятельности является самостоятельным, указав на то, что должностными лицами истца не исследовались вопросы о соответствии услуг по медицинской реабилитации, оказанных врачами-терапевтами, врачом - хирургом и врачом-эндокринологом профилю заболевания каждого пациента, направленного в санаторий.

Доводы истца об оказании медицинской помощи врачом-стажером суд отклонил, т. к. не было предоставлено доказательств того, что у врача на момент приема на работу имелся перерыв по специальности более пяти лет, а проверка сведений о получении свидетельства о повышении квалификации врачом не проводилась.

Суд, сопоставив отраженные в акте комплексной проверки нарушения, вменяемые ответчику с положениями подлежащих применению правовых норм, не нашел достаточных оснований для признания суммы средств ОМС 5 266 528 рублей, использованной не по целевому назначению и 22 октября 2018 отказал в удовлетворении исковых требований.

Территориальный фонд с решением суда не согласился и подал апелляционную жалобу, считая, что учреждением оказывалась медицинская помощь в отсутствие лицензии на оказание соответствующих видов помощи, специалистами без необходимых сертификатов.

Изучив ранее исследованные судом первой инстанции обстоятельства, апелляционный суд 15 января 2019 года пришел к выводу о том, что «Санаторий - профилакторий «Заполярье» правомерно предъявил к оплате счета за оказанную медицинскую помощь, а отказ суда ТФОМС в удовлетворении заявленных требований является обоснованным.

Истец обратился в суд кассационной инстанции, в очередной раз указав, что медицинская организация оказывала медицинскую помощь в отсутствие лицензии на осуществление медицинской деятельности в условиях дневного стационара по профилям «хирургия», «кардиология», «терапия», «эндокринология», с привлечением специалиста врача-стажера.

Суд на доводы заявителя указал, что отсутствие утверждения КСГ по профилю «медицинская реабилитация» в спорный период, давало право в реестрах счетов на оплату указывать профили терапия, хирургия и эндокринология, что не может быть признано нецелевым использованием средств ОМС, а указание в реестре врачей, врача–стажера является технической ошибкой, потому как помощь оказывалась врачом-наставником.

При таких обстоятельствах кассационный суд ранее принятые судебные акты посчитал законными и 16 мая 2019 года оставил жалобу без удовлетворения.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle