От поступлений средств фонда ОМС зависит своевременное соблюдение гарантий застрахованных лиц, обращающихся за медицинской помощью
В порядке медико-экономического контроля краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выявила нарушения:
- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 48 случаям;
- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара по 5 случаям;
- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке по 4 случаям;
- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 26 случаям;
- некорректное применение тарифа по 2 случаям;
- приобретение пациентом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в перечень по 1 случаю;
- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи по 1 случаю;
- невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю;
- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица по 4 случаям.
Сумма штрафов по выявленным нарушениям составила 1 321 420 рублей.
Больница акты согласовала, но оплату штрафа не произвела. Оставшаяся без удовлетворения претензия явилась основанием для обращения страховой медицинской организации с иском в суд.
В суде истец свои требования подтвердил, приводил доводы о принятых мерах досудебного урегулирования спора.
Ответчик своего представителя в суд не направил, но просил о снижении неустойки до разумных пределов.
В обоснование снижения размера штрафных санкций ответчик указал, что основной источник финансирования хозяйственно-экономической деятельности являются средства фонда обязательного медицинского страхования, которые поступают через несколько страховых компаний где застраховано население Советско-Гаванского муниципального района, при этом поступление финансовых средств происходит только по факту оказания медицинской помощи гражданам, обратившимся в лечебное учреждение в рамках Территориальной программы государственных гарантий на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.
Вместе с тем у ответчика на 01 ноября 2018 года сформировалась кредиторская задолженность в размере 58 771 334 руб., а так-как истец уже произвел удержание средств по предусмотренным тарифам, то дополнительное взыскание столь значительной суммы штрафных санкций приведет к изъятию денежных средств, направленных на финансирование КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», за счет которых осуществляется текущая медицинская деятельность.
Суд установил, что размеры санкций соответствуют соглашениям о тарифах, территориальной программе ОМС и договору, подтверждаются документально.
По установленным обстоятельствам дела суд пришел к выводу о правомерности начисления штрафов, но согласился с доводами ответчика о том, что высокий размер штрафа может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых обращающимся за помощью гражданам.
Учитывая компенсационный характер неустойки, суд посчитал возможным уменьшить штрафные санкции и удовлетворил исковые требования страховой медицинской организации на 100 000 рублей, а также взыскал с ответчика 26 214 рублей в счет оплаты госпошлины, в остальных требованиях иска было отказано.
