Суд признал незаконным отказ страховой компании «Капитал «МС» об оплате оказанных услуг по гемодиализу

22.07.2019 12:17
363

Медицинская организация не могла отсрочить оказание жизненно необходимой помощи, что повлекло бы за собой серьезные ухудшения состояния пациента

ООО “ФРЕЗЕНИУС МЕДИКАЛ КЕА ОМСК”, являясь включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, оказывало услуги по заместительной почечной терапии.

Недополучив средства на оплату, медицинская организация обратилась в Арбитражный суд г. Москвы с исковыми требованиями к ООО «Капитал «МС» о взыскании задолженности 122 587 руб.

В обоснование иска истец указал, что по условиям договора он оказал медицинские услуги застрахованным лицам:

- в марте 2017г. - 62 услуги интермиттирующего высокопоточного гемодиализа и 329 услуг гемодиафильтрации, на сумму 2 551 036 руб.;

- в апреле 2017г. - 43 услуги интермиттирующего высокопоточного гемодиализа и 313 услуг гемодиафильтрации, на сумму 2 325 331 руб.;

- в июне 2017г. - 48 услуг интермиттирующего высокопоточного гемодиализа и 327 услуг гемодиафильтрации, на сумму 2 448 903 руб.

Но в результате медико-экономического контроля выявлено превышение объемов медицинской помощи и суммы выплат были уменьшены:

- в марте на 59 000 руб.;

- в апреле на 50 869 руб.;

- в июне на 12 717 руб.

Ответчик не отрицал фактов оказания истцом медицинских услуг в данном объеме, но не оплатил их, потому как случаи оказания медицинской помощи превышают объем, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Рассматривая дело в порядке упрощенного производства без вызова сторон, суд установил:

- оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- факт оказания медицинских услуг в спорный период подтверждается счетами, сводным реестром, актами приема-передачи реестров счетов, и актами медико-экономического контроля;

- истец по всем случаям несогласия с выводами Актов МЭК направлял ответчику протоколы разногласий;

- сумма задолженности по оплате медицинской помощи в исследуемый период, составляет 122 587 руб.

По законодательству заключенным между истцом и ответчиком договором устанавливаются отношения по оказанию застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая и порядок оплаты по условиям территориальной программы ОМС. Однако исполнение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы, условиями договора не является.

Как следовало из материалов дела истец, осуществив анализ фактически оказанной помощи за предыдущий год и тенденцию роста количества оказанных услуг в целях стабильной работы по оказанию гемодиализа на территории области, заблаговременно предоставлял расчет плановых объемов в Комиссию по разработке территориальной программы, но эти данные при планировании нагрузки на 2017г. учтены не были.

Анализ исследуемых документов показал, что истец вынужденно превысил объемы, поскольку оказание услуги по заместительной почечной терапии методом гемодиализа проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек на протяжении многих лет, с периодичностью не менее 3 раз в неделю и продолжительностью сеанса до 4 часов.

Медицинская организация не могла отсрочить оказание жизненно необходимой помощи, что повлекло бы за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов (в отличие от других видов помощи).

Разрешая спор, Арбитражный суд обратил внимание на то, что страховая медицинская организация имеет возможность оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов с учетом требований положений законодательства.

Для финансирования превышения объемов средств на оплату страховая медицинская организация должна была обратиться с заявкой на недостающие средства в Территориальный фонд ОМС Омской области.

А поскольку заявки не было, суд постановил взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал «МС» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС МЕДИКАЛ КЕА ОМСК» задолженность 122 587 руб. и 4 678 руб. в счет оплаты государственной пошлины.

Комментарии: