Право-мед.ру
Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника № 5»Управления делами Президента Российской Федерации обратилось с иском в суд к ООО ВТБ Медицинское страхование о взыскании 1 316 729 руб. долга, который образовался из-за того, что страховая компания отказала в оплате медицинской помощи за период с ноября 2017 по октябрь 2018 года.
Причина - отсутствие направления медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному признаку, при этом представителем страховой медицинской организации претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за проверенный период не заявлялось.
Суд, проанализировав отношения сторон, принял во внимание Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, в котором основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а «наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию».
Кроме того, сослался на судебную практику рассмотрения аналогичных дел, в которой отдан приоритет правам пациента на самостоятельное обращение гражданина в медицинскую организацию без предъявления направления в соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
При неоплате оказанной медицинской помощи денежные средства удерживаются страховой медицинской организацией и не перечисляются в медицинскую организацию, выставившую счет. В нормативно-правовых актах не предусмотрено перечисление удержанных денежных средств медицинской организации, к которой прикреплены пациенты по территориальному принципу обслуживания.
В итоге денежные средства за оказанные пациентам медицинские услуги из фонда обязательного медицинского страхования не оплачены ни одной медицинской организации: ни медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному принципу (но не посещает ее), ни ФГБУ «Поликлиника № 5» которое оказало медицинские услуги, реализовав социальные права граждан, данные им государством на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, при этом затратив собственные денежные средства на оказанную медицинскую помощь.
Возмещение расходов на оказание медицинской помощи из средств ОМС поликлиника не получила. При повторной практике удержания денежных средств может сложиться ситуация, когда у учреждения здравоохранения не будет денежных средств на оплату труда медицинских работников, закупку расходных материалов, текущие расходы учреждения, что в конечном итоге приведет к невозможности оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным по ОМС и, следовательно, к нарушениям Федеральных законов № 323-ФЗ и № 326-ФЗ и прав граждан в связи с чем оказанная медицинская помощь должна быть оплачена, так как основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а «наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию» вследствие чего исковые требования о взыскании суммы долга с ООО ВТБ Медицинское страхование пользу ФГБУ "Поликлиника № 5 " Управления делами Президента Российской Федерации 1 316 729 рублей были удовлетворены в полном объеме, взысканы расходы по уплате госпошлины в сумме 26 167 руб.
Решение не вступило в законную силу.
