После выплаты 2 669 397 руб. долга ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МО России страховая компания может возместить понесенные расходы
30 мая 2019 года Арбитражным судом Московской области было вынесено решение о взыскании с ООО "СМК РЕСО-МЕД" в пользу ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МО России 2 669 397 руб. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и 36 347 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
Обращение в суд было обусловлено тем, что медицинской организацией в период с 15.02.2018 по 19.02.2018 в установленном порядке осуществлялось направление в страховую медицинскую организацию с использованием веб-сервиса реестров счетов на оплату оказанной организацией в январе 2018 г. медицинской помощи на сумму 2 669 397 руб., что оказалось невозможным в связи с ошибками авторизации посредством выданных МГФОМС логина и пароля (код ошибки 401). Просьбы госпиталя в МГФОМС о продлении срока сдачи и принятия реестра счетов остались без удовлетворения.
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, привлеченный в качестве третьего лица возражал против удовлетворения иска указав, что по условиям Тарифного соглашения, с учетом установленного способа оплаты, медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может оказываться истцом только по направлениям медицинских организаций, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС.
Суд первой инстанции обосновал свое решение тем, что медицинская помощь оказана гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок «СМК РЕСО-МЕД» не представлено.
Не согласившись с решением суда первой инстанции, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования подал апелляционную жалобу, в которой просил его отменить ссылаясь на то, что по условиям Тарифного соглашения, с учетом установленного способа оплаты, медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может оказываться только по направлениям медицинских организаций, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС.
Апелляционный суд данные доводы отверг, так как основанием возникновения обязанности страховой компании по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организации застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 года № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.
14 августа 2019 года Десятым арбитражным апелляционным судом решение Арбитражного суда Московской области от 30 мая 2019 по делу было оставить без изменения, а апелляционная жалоба - без удовлетворения.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова такая активность Московского городского фонда обязательного медицинского страхования может быть обусловлена тем, что ООО "СМК РЕСО-МЕД" выплатив долг ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МО России, потребует возместить эту сумму с МГФОМС.
Подобное уже реализовывали АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «АльфаСтрахование - ОМС».
