РЕСО-МЕД придется заплатить 442 749 руб. районной больнице за оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги

30.11.2019 00:56
308

Ответчик и третье лицо – ТФОМС в ходе рассмотрения дела не доказали, что медицинская организация неправильно или не вовремя сформировала отчет об оказанных медицинских услугах, поэтому суд своим решением удовлетворил заявленные требования в полном объеме

В Арбитражный суд Ярославской области обратилось государственное учреждение здравоохранения Ярославская центральная районная больница, которая потребовала признать незаконным акт медико-экономического контроля от 08.05.2019 года и взыскать с ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» 442 749 руб.

В качестве третьего лица в деле участвовал представитель ТФОМС.

В судебном заседании истец уточнил требования, заявив, что отказывается от части из них в виде признания акта медико-экономического незаконным. В остальном требования поддерживает в полном объеме.

Ответчик иск не признал и дополнительно пояснил, что при проведении медико-экономического контроля в мае 2019 года руководствовался положением об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области (приказ ТФОМС от 23.04.2019 № 58/01).

Суд в ходе рассмотрения дела установил следующее:

- 29.12.2018 г. между районной больницей и страховой компанией был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- в соответствии с п 5.6. договора медицинская организация обязана ежемесячно предоставлять реестр счетов и реестр оказанных услуг страховой компании;

- за март 2019 года страховая компания не приняла отчет в части оплаты денежных сумм в размере 442 749 руб. Причина - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты, что нарушает положения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные Приложением № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230;

- больница направила претензию в адрес РЕСО-МЕД с требованием оплаты счёта в полном объёме. Однако ответа на претензию не поступило.

Доводы страховой медицинской организации в судебном заседании сводились к тому, что районная больница предоставила перечень оказанных медицинских услуг, дата оказания которых не соответствует отчетному периоду.

Суд с указанными доводами не согласился.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС. Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается материалами дела, страховой медицинской организацией не оспорено. При этом ни действующими нормами права, ни договором не предусмотрена возможность страховой медицинской организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 23.04.2019 г. № 58/01, которым установлен срок для предъявления счетов 1 месяц суд признал неприменимым для регламентации данных правоотношений, так как он распространяет свое действие на период с 01 апреля 2019 года.

На основании вышеизложенного суд принял решение удовлетворить заявленные исковые требования в части взыскания долга с ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в пользу ГУЗ «Ярославская ЦРБ» в сумме 442 749 руб. в полном объеме.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle