Апелляционный суд не согласился с тем, что «Согаз-мед» нарушила правила расчет экономии средств ОМС

30.12.2019 00:14
419

Страховая компания может претендовать на образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств в размере 10 % после подписания с территориальным фондом акта сверки расчетов по итогам года

В сентябре мы сообщали о том, что АО «Согаз-мед» отстояло в суде свое право на получение экономии средств в 2,7 млн рублей от Территориального фонда ОМС Ярославской области из полученного годового объема по итогам 2017 года. ТФОМС подал апелляционную жалобу на решение арбитражного суда с требованием о его отмене.

Ее доводы:

  • представленный акт сверки расчетов по итогам 2017 года терфондом не подписан, так как при расчете экономии целевых средств на оплату медицинской помощи АО СК «Согаз-мед» не исполнило в полном объеме свои обязательства по оплате медицинской помощи перед медицинскими организациями;
  • все остатки субвенций по состоянию на 01.01.2018, имеющиеся на счете ТФОМС  возвращены им в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
  • поскольку акт сверки не был подписан между сторонами по вине страховой компании, основания для начисления процентов за пользование чужими денежными средствами отсутствуют.

АО СК «Согаз-мед» указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просило отказать.

Суд апелляционной инстанции не нашел доводов для отмены решения суда первой инстанции по следующим причинам:

  • между ТФОМС Ярославской области и АО СК «Согаз-мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
  • сторонами подписан акт сверки расчетов по итогам 2017 года;
  • согласно расчету истца в результате деятельности по итогам 2017 года по базовой программе медицинского страхования сложилась экономия средств из полученного годового объема поступивших денежных средств в размере 27 209 275 рублей;
  • несмотря на то, что страховая организация необоснованно включила в расчет экономии штрафы, поступившие от медицинских организаций в результате применения к ним штрафных санкций, достоверность акта сверки АО СК «Согаз-мед» в суде не оспаривалась, он подписан без протокола разногласий;
  • произведенный расчет не превышает размер экономии, исчисленный в соответствии с пунктом 112.2 Правил № 158н и положениями договора от 30.12.2016;
  • доводы о том, что при расчете экономии целевых средств на оплату медицинской помощи АО СК «Согаз-мед» не исполнило в полном объеме свои обязательства по оплате медицинской помощи перед медицинскими организациями отклонен, так как расчет экономии производится по истечении календарного года;
  • что касается применения штрафных санкций к ТФОМС за несвоевременное перечисление денежных средств, суд пришёл к выводу, лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Оснований для освобождения ответчика от уплаты процентов (статья 401 ГК РФ) не установлено.

На основании вышеизложенного суд апелляционной инстанции постановил: оставить решение суда первой инстанции без изменений, апелляционную жалобу ТФОМС по Ярославской области без удовлетворения.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle