Медицинская помощь, оплаченная по полису ДМС, не охватывалась Программой страхования – большую часть лечения по решению суда возместит пациентка за свой счет
В Кировский районный суд г. Курска обратилась Фирма «Стильсервис» (ООО) с иском к своей пациентке о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи в сумме 64 250 рублей. Фирма пояснила, что у нее заключен договор со страховой компанией АО «СОГАЗ» по добровольному медицинскому страхованию, по которому она оказывает медицинские услуги в объеме программы ДМС лицам, включенным СК в список или имеющим гарантийное письмо, а СОГАЗ эти услуги оплачивает. Ответчица имела полис ДМС данной страховой компании, поскольку являлась сотрудницей ОАО «АтомЭнергоСбыт» - страхователем по договору с СОГАЗ. По имеющемуся полису она обратилась за стоматологической помощью в фирму, где ей были оказаны услуги, которые затем были оплачены страховой фирмой.
Далее по результатам контрольных мероприятий СОГАЗ выявил, что проведенное лечение программой ДМС не охватывалось (не было гарантийного письма), в связи с чем обратился с иском к фирме о взыскании неосновательного обогащения по этому случаю в размере 64 250 рублей. Арбитражный суд иск удовлетворил, решение суда исполнено. Ссылаясь на положения договора с ответчицей, фирма направила ей претензию об оплате стоматологической помощи, которая осталась без удовлетворения.
Сторона ответчика указала, что услуги были оказаны в рамках ДМС, следовательно, требования являются необоснованными, а также заявила о пропуске срока исковой давности.
Рассмотрев материалы дела, суд установил:
- между фирмой «Стильсервис» и СОГАЗ заключен договор на оказание медпомощи по ДМС, в рамках которого застрахованным предоставляется лечение по видам помощи, которые указываются в направлении или гарантийном письме страховой компании;
- в рамках договора СОГАЗ вправе не оплачивать оказанное лечение в случаях, в том числе, если при проведении медицинской экспертизы будут установлены факты оказания услуг, не подлежащих оплате в соответствии с Программой, направлением или гарантийным письмом;
- к договору имеется приложение, в котором указаны исключения из программы ДМС, например, замена старых пломб без медицинских показаний; имплантация зубов; услуги, оказываемые в профилактических и косметических целях;
- СОГАЗ выдает застрахованным лицам полисы ДМС особого образца, при получении которого застрахованный считается ознакомленным с правилами и программой ДМС, а также получает право на ознакомление со всей медицинской документацией;
- между СОГАЗ (страховщик) и ОАО «АтомЭнергоСбыт» (страхователь) заключен договор ДМС, в котором указаны виды медицинских услуг, оплачиваемых страховой компанией, а также исключения из программы;
- ответчица являлась застрахованным лицом по договору ДМС, заключенному между СОГАЗ (страховщик) и ОАО «АтомЭнергоСбыт» (страхователь), имела полис ДМС и право получать лечение в соответствии с данным договором по программе;
- женщина обратилась к ООО «Стильсервис» за стоматологической помощью, в ходе которой ознакомилась с методами лечения, программой ДМС, о чем дала свое согласие и подписала договор на оказание стоматологической помощи;
- за два месяца пациентке оказаны стоматологические услуги общей стоимостью 70 600 рублей, что сторонами дела не оспаривается, полученное лечение оплачено страховой компанией в полном объеме;
- в ходе контрольных мероприятий СОГАЗ установил, что часть оказанных услуг, стоимостью 64 250 рублей, договором ДМС не охватывается в связи с отсутствием на них гарантийного письма;
- в связи с этим страховая обратилась в арбитражный суд с иском к ООО Фирма «Стильсервис» о взыскании, в том числе, 64 250 рублей неосновательного обогащения по спорному случаю – суд требования удовлетворил, решение исполнено в полном объеме;
- суд посчитал несостоятельными доводы ответчицы о нарушении фирмой ст. 10 ФЗ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» в части не предоставления ей информации об оказанных услугах, в том числе о порядке оплаты и стоимости услуг, в связи с чем она была введена в заблуждение;
- суд отметил, то обстоятельство, что фирма не потребовала оплаты за лечение ответчицы непосредственно после их оказания, основанием для отказа истцу в удовлетворении исковых требований не является, поскольку оплата стоматологических услуг в вышеуказанный период, была произведена истцу страховой, и впоследствии взыскана с истца решением арбитражного суда;
- суд учел, что претензий по качеству оказанных услуг женщина не предъявляла, расторжения договора на оказание стоматологических услуг не требовала, со всей существенной информацией по порядку предоставления и оплаты услуг была ознакомлена;
- суд установил, что истцом были оказаны стоматологические услуги на общую сумму 70 600 рублей, из которых не охватывались полисом ДМС услуги, осуществленные в косметических целях, художественная реставрация зубов на общую сумму в размере 64 250 рублей. Данные услуги подлежали оплате за счет средств пациентки. Остальные услуги охватывались договором страхования и были оплачены АО «СОГАЗ»;
- по вопросу о пропуске исковой давности суд сделал вывод, что в данном случае срок на предъявление истцом требований начинает течь со дня принятия арбитражным судом решения о взыскании с него средств в пользу страховой компании, а не со дня заключения договора с пациенткой, а значит, не пропущен.
На основании изложенного суд решил удовлетворить требования ООО Фирма «Стильсервис» и взыскать с пациентки 64 250 рублей задолженности по стоматологической помощи, а сверх этого 9 128 рублей судебных расходов, из которых 2 128 рублей в счет оплаты истцом госпошлины и 7 000 рублей расходов на оплату услуг представителя.
Апелляционная инстанция оставила решение без изменения.
Не согласившись с судебными актами, пациентка обратилась с кассационной жалобой в Первый кассационный суд общей юрисдикции. Судебная коллегия оснований для отмены нижестоящих актов не нашла, отметив, что суды правомерно не применили законодательство о защите прав потребителей в части информирования об оказываемых услугах, поскольку с условиями договора об оказании медицинских услуг пациентка была ознакомлена и согласна, о чем свидетельствует ее подпись.
Судебные акты вступили в законную силу.
