Страховая компания не доказала, что превышение объемов оказания медицинской помощи автоматически влечет неоплату предоставленного гражданам лечения
В Арбитражный суд Новосибирской области обратилось ГБУЗ «Городская клиническая больница № 34» с исковым заявлением к ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М». Больница просила взыскать со страховщика 2 957 452 рубля задолженности по оказанным медицинским услугам в рамках соглашения ОМС за период с августа по октябрь 2019 года.
В обоснование требований больница сослалась на заключенное соглашение, выставленные счета на общую сумму 5 869 443 рубля и частичный отказ страховой компании в их оплате.
Страховщик требования не признал и в связи с превышением объемов распределенной на ГКБ № 34 медицинской помощи по ОМС посчитал их необоснованными. Отметил, что оспариваемая сумма является санкцией за нарушение больницей условий договора в части соблюдения объемов лечения (код дефекта 5.3.2 по Приложению № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36). Применение санкции в размере полной неоплаты в данном случае является не правом страховщика, а его обязанностью.
Ингосстрах-М пояснил, что по факту превышения объемов он обратился в Комиссию для перераспределения объемов помощи и финансовых средств. В результате обращения объемы были перераспределены, а страховщиком в декабре 2019 года произведена доплата больнице в сумме 2 911 991 рубль. В связи с этим страховщик посчитал, что спорные случаи лечения были оплачены на основании решения Комиссии о перераспределении объемов финансового обеспечения медицинской помощи.
С позицией ответчика согласилось третье лицо – региональный ФОМС.
Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил:
- отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, подлежат регулированию ФЗ от 29.11.2010 № 326 «Об ОМС в РФ»;
- в силу п. 3 ч. 1 статьи 16 ФЗ № 326 застрахованные лица имеют право на бесплатное лечение при наступлении страхового случая в объеме, установленном базовой программой ОМС;
- спорящие стороны заключили соглашение на оказание и оплату лечения, по которому ГКБ № 34 предоставляет обратившимся застрахованным лицам медпомощь, а Ингосстрах-М оплачивает ее;
- поскольку ГКБ № 34 включена в территориальную программу ОМС, она не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам;
- действовавшей в спорный период Программой госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи (утв. Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492) не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам ОМС;
- в соответствии с Правилами ОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н) оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов ее предоставления, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам и в соответствии с установленным порядком;
- ГКБ № 34 оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам в 99,6% случаев по экстренным показаниям, а в соответствии со ст. 11 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказ в экстренной медицинской помощи не допускается;
- 2 сентября 2019 года ГКБ предъявила страховщику счета за законченные случаи лечения в период с 01.07.2019 по 10.08.2019 на общую сумму 5 606 482 рубля;
- 18 сентября страховщик сообщил об отказе в оплате 3 222 949 рублей по результатам медико-экономического контроля и в связи с превышением согласованных объемов по коду дефекта 5.3.2 (превышение госзаказа);
- при этом объем предоставления медицинской помощи вычисляется и указывается именно в количестве случаев оказания медицинской помощи, посещений и обращений, однако в актах МЭК страховщика отсутствуют какие-либо сведения о том, какие именно случаи и в каком количестве, по его мнению, представляли собой превышение установленного объема, а указана только произвольным образом вычисленная сумма неоплаты;
- в соответствии с п. 139 Правил ОМС, оплате подлежит объем, установленный на год с поквартальной разбивкой и обязательной последующей корректировкой, осуществленной комиссией;
- суд сопоставил объемы медицинской помощи, утвержденные комиссией для ГКБ № 34 на август 2019 года, исходя из представленных в дело протоколов заседаний комиссии, с фактически предъявленными к оплате объемами, отраженными в предъявленных больницей счетах, и пришел к выводу, что превышения объемов не имеется, а применение к больнице штрафных санкций не обосновано;
- более того, оказанные медицинские услуги даже при превышении объема финансирования, но при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховщиком, являются страховыми случаями и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами;
- страховщик не отрицал сам факт оказания медицинских услуг, а доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, в дело представлено не было;
- в конце сентября 2019 года ГКБ направила страховщику протокол разногласий по акту МЭК, которым потребовала произвести оплату по реестрам счетов за август в полном объеме, однако Ингосстрах-М в оплате отказал;
- позднее ответчик отказался произвести оплату оказанной истцом медицинской помощи уже за период июль-октябрь 2019 года в общей сумме 5 869 443 рублей, а в декабре 2019 года произвел частичное погашение задолженности в сумме 2 911 991 рубль;
- на дату рассмотрения дела задолженность по оплате за период июль-октябрь 2019 года составляла 2 957 452 рубля (5 869 443 – 2 911 991), расчет сторонами не оспаривался;
- законодательство не ставит в зависимость возможность оказания гражданину бесплатной медицинской помощи по ОМС от запланированного общего объема таких услуг, поэтому законные основания для возложения на ГКБ расходов на лечение в размере превышения объемов отсутствуют.
На основании вышеизложенных выводов суд решил исковые требования ГКБ № 34 удовлетворить, взыскать в ее пользу со страховщика ООО «Ингосстрах-М» 2 957 452 рубля задолженности по договору об оказании и оплате медицинских услуг, а также 14 502 рубля госпошлины.
Решение в законную силу не вступило.
