Право-мед.ру
Судебные инстанции не приняли во внимание то, что удержание сумм было вызвано непредставлением первичной медицинской документации, подтверждающей оказание помощи и отсутствием первичной медицинской документации, позволяющей оценить динамику состояния здоровья застрахованного и провести оценку качества помощи
ООО «Акрополь» в апреле 2019 года обратилось в арбитражный суд с иском к АО «ВТБ Медицинское страхование» в лице филиала в г. Махачкале о взыскании 3 675 818 рублей задолженности, 270 516 рублей неустойки, 42 732 рублей расходов по уплате госпошлины и 100 000 рублей расходов на оплату услуг представителя.
Задолженность была обусловлена отказом страховой компании в оплате оказанных в 2018 году застрахованным услуг сверх распределенного объема.
В судебном процессе страховая компания и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан ссылались на то, что по смыслу законодательства случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не подлежат оплате. Кроме того, по запросу страховой организации ООО «Акрополь» не представило без объективных причин первичную документацию, подтверждающую оказание медицинской помощи.
17 декабря 2019 года Арбитражный суд Республики Дагестан взыскал с ООО «ВТБ Медицинское страхование» в пользу ООО «Акрополь» 3 675 818 руб. основного долга, 270 516 руб. пени за просрочку платежа, 42 732 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины и 50 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя.
Территориальный фонд ОМС подал апелляционную жалобу.
2 марта 2020 года Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд решение Арбитражного суда Республики Дагестан посчитал законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения арбитражного суда первой инстанции не нашел, требования апелляционной жалобы не удовлетворил.
ТФОМС Республики Дагестан подал кассационную жалобу, в которой просил отменить судебные акты и направить дело на новое рассмотрение, так как суды не учли, что медицинской организацией не была представлена медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи.
Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо- Кавказского округа посчитал судебные акты подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение, так как судебные инстанции не приняли во внимание то, что удержание сумм было вызвано непредставлением первичной медицинской документации, подтверждающей оказание помощи и отсутствием первичной медицинской документации, позволяющей оценить динамику состояния здоровья застрахованного и провести оценку качества помощи.
Данные доводы не были оценены и не приведены мотивы, по которым они не были приняты во внимание.
Решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17 декабря 2019 года и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 марта 2020 года по иску ООО «Акрополь» к АО «ВТБ Медицинское страхование» 24 июля 2020 года было отменено и дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.
В начале августа дело поступило в суд первой инстанции.
Судебное заседание назначено на конец сентября. О его результатах мы планируем проинформировать.
