Медицинский центр «Мирт» не смог оспорить в суде акт экспертизы качества медицинской помощи

Суд пришел к выводу, что отсутствует совокупность условий, необходимых для признания актов недействительным

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области была произведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в ООО «Медицинский центр «Мирт» с целью выявления нарушений прав застрахованного лица с диагнозом: а) основной: М99.4 Дегенеративный стеноз позвоночного канала. Остеохондроз поясничного сегмента, грыжи дисков L4-5, L4-81 с компрессией корешка L5, 81. Радикулярный и вертебральный болевые синдромы; б) сопутствующий: Ожирение неуточненное. Гипертоническая болезнь. Риск 3. ХСН1.

По результатам проведенного контроля был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи страхового случая, в котором указано, что при проведении оценки оказания медицинской помощи выявлено нарушение: отсутствует осмотр невролога: код дефекта 3.2.1. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи  и (или) клиническим рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

К медицинской организации применен коэффициент неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 26 360 рублей.

Акт экспертизы качества подготовлен на основании экспертного заключения эксперта Писарева В. В. 

Акт экспертизы был рассмотрен на заседании врачебной комиссии медицинской организации. Члены комиссии пришли к выводу, что при анализе медицинской документации случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу в ООО «Медицинский центр «Мирт» нарушения качества оказания медицинской помощи не выявлено.

Поскольку ООО «Медицинский центр «Мирт» не согласилось с актом экспертизы качества в адрес ТФОМС Костромской области на имя директора была направлена претензия (протокол разногласий), согласно которой медицинская организация посчитала, что применение кода дефекта 3.2.1. необоснованно, поскольку приказ Минздрава Российской Федерации от 07.11.2012 г. № 653 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга» распространяется на шифры МКБ М43.1, М48.0, М50, М51, Т91.4, 076,4, а застрахованному лицу  медицинская помощь оказана по коду МКБ М 99.4.

ТФОМС Костромской области с претензией не согласился на основании заключения вновь привлеченного эксперта.

ООО «Медицинский центр «Мирт» обратилось в суд о признании недействительными акта экспертизы качества медицинской помощи страхового случая.

Рассмотрев представленные доказательства суд установил, что эксперт качества медицинской помощи, а также эксперт ТФОМС Костромской области правомерно пришли к выводу о собирательном значении выставленного медицинской организацией кода М99.4, в связи с наличием отклонений и жалобами пациента, установленными клиническим диагнозом, которые не подпадают под код М99.4. Код М51 относится к нозологиям при данном состоянии пациента.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Стандарт специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга, утвержденный приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 653н, включает в себя код М51 и применим к конкретному страховому случаю. Данный стандарт предусматривает необходимость проведения осмотра невролога. Таким образом, факт отсутствии назначения и осмотра невролога является нарушением, соответствующему коду дефекта 3.2.1.

Суд пришел к выводу, что оспариваемые акты соответствуют положениям действующего законодательства, отсутствует совокупность условий, необходимых для признания актов недействительным. В удовлетворении требования ООО «Медицинский центр «Мирт» было отказано.

Решение не вступило в законную силу.