ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского» не смогло взыскать 5, 9 млн рублей долга

29.01.2021 00:19
715

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" обратилось с иском в суд к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" о взыскании 5 866 532 руб. задолженности за оказание медицинской помощи застрахованным лицам с мая по декабрь 2019 года сверх распределенных объемов и пени за просрочку оплаты в размере 283 238 рублей.

Страховая компания просила в удовлетворении требований отказать, так как объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Рассмотрев представленные доказательства и отношения сторон, суд установил следующее.

1. Страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС. 2. ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского» при подаче иска не соблюдена административная процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организации по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

2. Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

3. Если пациент нуждается не в экстренной медицинской помощи, а в плановой, то медицинская организация, с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

4. Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского» в одностороннем порядке изменило условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем, оснований требовать оплаты долга медицинской организации не имеется.

В удовлетворении иска было отказано, с федерального государственного бюджетного научного учреждения "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" в доход федерального бюджета Российской Федерации взыскана госпошлина по иску в размере 53 749 рублей.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle