В размере средней стоимости законченного случая лечения учитываются расходы на спинальную анестезию

ООО МЦ «Умный доктор» не признало в суде незаконность решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

Застрахованный по ОМС пациент обратился с заявлением в АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» по поводу того, что при выполнении ему оперативного вмешательства в ООО МЦ «Умный доктор» в рамках программы обязательного медицинского страхования он оплатил анестезию в размере 5 700 рублей.

На основе полученного заявления, страховая компания провела целевую медико-экономическую экспертизу, в ходе которой было установлено выполнение медицинской организацией застрахованному лицу оперативного вмешательства с использованием анестезии, оплаченной за счет личных денежных средств пациента.

Был выявлен факт взимания платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС, что является основанием для применения кода финансовой санкции 1.4

В связи с несогласием о применение санкций, медицинская организация подала претензию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, который провел реэкспертизу и подтвердил выявленное страховой медицинской организацией нарушение.

МЦ «Умный доктор» обратился в суд о признании решения ТФОМС недействительным мотивируя тем, что спинальная анестезия является самостоятельным оперативным вмешательством, стоимость которого не входит в тариф на оплату законченного случая. Тем самым, она подлежит отдельной оплате застрахованным лицом. В обоснование позиции по спору сослался на Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, в которой отдельные виды анестезии являются самостоятельными медицинскими услугами. Клиника настаивала на признании обезболивания при оперативном вмешательстве отдельным законченным видом медицинской услуги.

Рассмотрев представленные доказательства, суд установил следующее:

1. Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленными письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 17033/26-2/и от 12 декабря 2019 года предусмотрено, что в составе базовой ставки, используемой при расчете тарифа на оплату законченного случая лечения, учитываются затраты медицинской организации на лечение одного пациента исходя из нормативов объемов медицинской помощи, в том числе и затраты на применение анестезии. Следовательно, расходы ООО МЦ «Умный доктор» на применение спинальной анестезии при выполнении оперативного вмешательства должны быть учтены при расчете стоимости законченного случая лечения.
2. Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 года № 247, действовавшим в период оказания медицинской помощи, учитывают, что при определении тарифов за оказанную медицинскую помощь учитываются в рамках размера средней стоимости законченного случая лечения (базовой ставки) расходы медицинской организации на спинальную анестезию при выполнении оперативного вмешательства.
3. В соответствии с пунктом 5 статьи 10 и частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, а также пунктом 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.
4. Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами.
5. Медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» оказывается, в том числе, в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), что предусмотрено пунктом 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н.
6. Распоряжением Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р утвержден Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, в который включен лекарственный препарат «ропивакаин» в соответствии с гарантиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования. ООО МЦ «Умный доктор» было осуществлено оперативное вмешательство с применением лекарственного препарата «ропивакаин». Тем самым, медицинская организация не могла не обеспечить пациента таким препаратом.
7. Ссылка заявителя на Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н отклоняется, поскольку выполненная застрахованному лицу в рамках оперативного вмешательства спинальная анестезия не имеет самостоятельного значения без проведения самого оперативного вмешательства.

Поскольку арбитражный суд пришел к итоговому выводу о том, что медицинской организацией выполнен законченный случай лечения, включающий в себя анестезиологическое обеспечение, которое входит в базовую и ТП ОМС и подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования 25 января 2022 года Арбитражным судом Республики Марий Эл в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий было отказано.

Решение не вступило в законную силу.