Заключение ТФОМС Санкт-Петербурга по результатам медико-экономического контроля признано незаконным

Суд удовлетворил требования ООО "Диагностический Центр "Энерго"

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» по результатам медико-экономического контроля отказало ООО "Диагностический Центр "Энерго" в оплате медицинской помощи (МРТ и КТ исследования) на сумму 2 543 245 рублей, оказанной иногородним застрахованным лицам (Ленинградская область) из-за выявленного нарушения - включения в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС (код дефекта 1.6.3)

Фактической причиной отказа стало отсутствие средств из-за непоступления денег в ТФОМС Санкт-Петербурга из ТФОМС Ленинградской области.

Медицинская организация обратилась с иском в суд об оспаривании заключения по результатам МЭК, указывая на то, что код дефекта 1.6.3 не применим при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, кроме того, нарушений по объему, сроку, качества и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам не выявлено.

Суд с данным доводом согласился, признав незаконным отказ ТФОМС Санкт-Петербурга в оплате выставленных счетов и реестров счетов ООО "Диагностический Центр "Энерго" за оказанную медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (МРТ и КТ исследования) гражданам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга, на сумму 2 543 245 руб.

Решение не вступило в законную силу.

Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.