В удовлетворении требований ООО «А-Клиник» о взыскании с ООО «Капитал медицинское страхование» 1,4 млн рублей задолженности за сверхобъемы медицинской помощи отказано
Как мы сообщали ранее - ООО «А-Клиник» в судебном порядке взыскало с ООО «Капитал Медицинское Страхование» 899 000 рублей задолженности за январь 2020 года и 539 529 рублей за март 2020 года за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам сверх распределенных объемов медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми обжаловал в апелляционном и кассационном порядке вынесенные судебные акты.
Решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021 оставлено без изменения постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021.
Арбитражный суд Волго-Вятского округа постановлением от 15.09.2021 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.
Приняв во внимание заключение судебной экспертизы, суды признали подтвержденным факт оказания медицинской организацией медицинских услуг на спорную сумму с надлежащим качеством и, в отсутствие доказательств уплаты долга, удовлетворили иск.
При этом суды указали, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2020 год относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми обратился в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на вынесенные судебные акты, в которой просил их отменить и принять новый судебный акт по делу об отказе медицинской организации в удовлетворении заявленных требований.
Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 08.02.2022 кассационная жалоба ТФОМС вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.
4 апреля 2022 года судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации удовлетворила требования кассационной жалобы ТФОМС, руководствуясь следующим:
- медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в ТФОМС и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы;
- медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Республики Коми и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации;
- страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.
Решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021, постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021 и постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 15.09.2021 было отменено.
В удовлетворении заявленных требований ООО «А-Клиник» отказано.
