С ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ООО «А-Клиник» взыскано 1, 4 млн рублей задолженности и 15 000 рублей судебных расходов на оплату экспертизы
ООО «Капитал медицинское страхование» отказалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную ООО «А-Клиник» застрахованным лицам за проведение операций по эндовенозной лазерной коагуляции вен нижних конечностей на сумму 1 438 529 рублей за январь и март 2020 года ввиду превышения распределенных объемов медицинской помощи.
Медицинская организации обратилась в суд о взыскании суммы долга. Страховая компания приобщила к делу акты экспертизы качества медицинской помощи, подготовленные экспертом качества медицинской помощи Морозовым К. М., из которых усматривалось ненадлежащее качество оказанных услуг на сумму 794 907 рублей.
ТФОМС Республики Коми просил в удовлетворении требований отказать.
По ходатайству медицинской организации назначена документарная медицинская экспертиза с постановкой в отношении всех спорных случаев оказания медицинской услуги следующих вопросов:
- Соответствуют ли действительности сведения о дефектах (недостатках), которые (сведения) указаны в актах экспертизы качества медицинской помощи и в экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи)? Если нет, то в чём заключается несоответствие (является ли оно критическим, допустимым)?
- Соответствуют ли оказанные услуги по эндовенозной лазерной коагуляции вен нижних конечностей порядку оказания медицинской помощи, стандартам качества медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациям (протоколам лечения)? Если нет, то в чём заключается несоответствие и привело ли оказание медицинской услуги к ухудшению состояния здоровья пациента, либо к риску прогрессирования имеющегося заболевания, либо к риску возникновения нового заболевания?
Проведение специального исследования поручено Мазайшвили Константину Витальевичу — доктору медицинских наук, профессору по специальности «Хирургия», профессору кафедры хирургических болезней Сургутского государственного университета, научному руководителю группы флебологических центров «Антирефлюкс», имеющему действующие сертификаты по направлениям: «Хирургия», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения», «Ультразвуковая диагностика», «Организация здравоохранения и общественное здоровье».
Эксперт Мазайшвили К. В. дал отрицательные ответы на оба поставленных вопроса:
- сведения о дефектах (недостатках), которые (сведения) указаны в актах экспертизы качества медицинской помощи и в экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи) не соответствуют действительности;
- оказанные медицинской организацией услуги полностью соответствуют порядку оказания медицинской помощи, стандартам качества медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациям (протоколам лечения).
Вопреки мнению эксперта Морозова К. М., диагнозы сформулированы в медицинских картах корректно и полно, операции были показаны пациентам и выполнены соответствии с выявленными патологиями.
Доктор Мазайшвили К. В. также отметил, что все без исключения акты экспертизы качества медицинской помощи, подготовленные экспертом Морозовым К. М., в графическом и содержательном отношении практически не отличаются друг от друга, о чём свидетельствуют одинаковое расположение текста, опечатки и орфографические ошибки. По убеждению профессора Мазайшвили К. В., выводы, которые сформулированы экспертом Морозовым К. М., могут свидетельствовать о том, что последний плохо ориентируется в анатомии, пропедевтике и правилах формулирования диагноза.
По мнению страховой компании, заключение профессора Мазайшвили К. В. является недопустимым доказательством, так как Мазайшвили К. В. не входит в число экспертов, включённых в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
Суд посчитал данный довод ошибочным, поскольку специальное исследование назначено судом, что само по себе является основанием для проведения экспертизы поименованным лицом. При разрешении вопросов, связанных с назначением экспертизы, представители сторон сообщили, что не возражают против кандидатуры доктора Мазайшвили К. В. и что других кандидатов не имеют. Мазайшвили К. В. не является государственным экспертом, специальное исследование выполнено им на основании определения суда и является судебным экспертным заключением, а не экспертизой качества медицинской помощи в том смысле, который придан этому термину в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Для проведения судебной экспертизы не требуется включение эксперта в единый реестр экспертов ТФОМС . Иное толкование ставило бы под сомнение саму суть судебной экспертизы как процессуального института, одной из главных задач которого является получение независимого и профессионального заключения.
В дополнение к выводам профессора Мазайшвили К. В., суд отметил, что законодательство не запрещает использовать любому эксперту наработанные им текстовые шаблоны, между тем сведения, содержащиеся в актах экспертизы качества, должны быть предельно индивидуализированы. Наличие у эксперта ТФОМС научной степени, учёного звания и требуемого стажа само по себе не является гарантией качества выполняемой экспертом работы и достоверности сведений, которые содержатся в подготовленных им актах. Все акты, составленные при участии эксперта Морозова К. М. в отношении спорных случаев (непринятых и неоплаченных), не могут быть признаны объективными, поскольку они настолько стереотипны, что отличаются от других (принятых и оплаченных), по сути, лишь реквизитами, — номерами амбулаторных карт и таким же немотивированным выводом о том, что помощь оказана ненадлежащим образом (с шаблонным набором неверифицируемых признаков: необоснованность госпитализации, непоказанность оперативного вмешательства, некорректность диагноза, риски прогрессирования заболевания или возникновения нового).
Между тем ни страховая компания, ни ТФОМС не предоставили в дело ни одного доказательства, которое хотя бы косвенно свидетельствовало о наличии жалоб у прооперированных граждан либо об ухудшении состояния их здоровья. Изложенное привело суд к выводу о том, что акты эксперта Морозова К. М., включённого в единый реестр экспертов ТФОМС, ориентированы исключительно на соблюдение экономических интересов самого ТФОМС и, опосредованно, страховой медицинской организации. Такое положение дел в сфере ОМС нельзя признать соответствующим закону, поэтому оно, по убеждению суда, должно быть предметом тщательной проверки контролирующих (правоохранительных и иных надзорных) органов.
Исковые требования были удовлетворены полностью: с ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ООО «А-Клиник» взыскано 1 438 529 рублей задолженности и 15 000 рублей судебных расходов на оплату экспертизы.
Решение не вступило в законную силу. Страховая компания и ТФОМС Республики Коми подали апелляционные жалобы. О результатах их рассмотрения мы планируем проинформировать.
