Оказанные в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате за счет средств ОМС
По результатам медико-экономического контроля Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" в декабре 2021 года ТФОМС было оформлено заключение о превышении медицинской организации объемов медицинской помощи, на основании которого было отказано в оплате медицинской помощи:
- АО «Городская страховая медицинская компания» в размере 1 126 249 руб;.
- ООО «Капитал Медицинское страхование» в размере 918 068 руб.;
- ООО Страховая компания «Капитал-полис Медицина» в размере 169 235 руб.;
- АО «Медицинская акционерная страховая компания» в размере 385 731 руб.;
- ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в размере 267 213 руб.;
- АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в размере 786 973 руб.
ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» обратилось в суд об оспаривании заключения в части отказа в выплате денежных средств сверх установленного объема.
Рассмотрев представленные доказательства суд установил:
- В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона и частью 1 статьи 11 федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, отказ в оказании медицинской помощи медицинской организацией не допускается. Указанные меры позволяют застрахованным лицам реализовать право на бесплатное оказание медицинской помощи (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ закона).
- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ и принимаемые в его исполнение подзаконные акты направлены на реализацию конституционного права гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Из вышеуказанных норм права не следует, что фактическое оказание медицинской организацией сверх установленного договором объема медицинской помощи освобождает страховые медицинские организации от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи. Таким образом, оказанные в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате за счет средств ОМС.
Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области признал недействительным заключение ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» Санкт-Петербурга по результатам медико-экономического контроля за декабрь 2021 года в части отказа в выплате денежных средств сверх установленного объема, обязал ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» Санкт-Петербурга выдать положительное заключение по результатам медико-экономического контроля за декабрь 2021 года в части выплаты денежных средств сверх установленного объема в течение месяца со дня вступления решения суда в законную силу.
Решение не вступило в законную силу.
