Право-мед.ру
Непредставление сведений о фактическом количестве прикрепленных застрахованных лиц не может служить основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи
ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском к АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Новгородского филиала о взыскании 1 620 073 руб. задолженности по оплате медицинской помощи по ОМС за сентябрь-декабрь 2019 года.
В феврале 2019 между ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» и АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» был заключен договор на оказание медицинской помощи по ОМС на 2019 год. В рамках предоставления гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в период с сентября по декабрь 2019 года Поликлиника оказывала медицинские услуги застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС. В свою очередь Страховая медицинская организация оплатила медицинские услуги с учетом количества прикрепленных к Поликлинике застрахованных лиц по состоянию на начало сентября 2019 года, без учета фактического количества прикрепленных граждан получивших медицинскую помощь в спорный период.
В качестве третьего лица судом привлечен ТФОМС Новгородской области.
Сторонами с участием ТФОМС проведена сверка фактического количества прикрепленных к медицинской организации граждан.
Страховая компания уточненный расчет не оспаривала, с исковыми требованиями не согласилась, ссылаясь на то, что ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» информацию об изменении количества фактической численности прикрепленного населения в период с сентября по декабрь 2019 года в предусмотренном договором порядке не представило.
ТФОМС Новгородской области уточненный расчет и количество прикрепившихся к Поликлинике застрахованных лиц также не оспаривал, вместе с тем, позицию «Согаз-Мед» поддержал.
Разрешая спор и удовлетворяя исковые требования суд указал, что отказ страховой компании в оплате оказанных медицинских услуг в связи с непредставлением Поликлиникой сведений о фактическом количестве прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц противоречит положениям Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н и Тарифному соглашению на 2019 год. Непредставление указанных сведений может являться только основанием для отказа во взыскании штрафных санкций за нарушение срока платежа, как произошедшее вследствие просрочки кредитора.
С акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» взыскана задолженность в размере 1 620 073 руб., государственная пошлина 29 201 руб.
Решение не вступило в законную силу.
