Право-мед.ру
Ситуация, при которой медицинская организация в одностороннем порядке лишается права на оплату оказанных ей в соответствии с договором услуг, недопустима
ООО «Центр магнитно-резонансной томографии» обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с требованием к ТФОМС Иркутской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ООО «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» о взыскании задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках договора на оказание медицинской помощи по ОМС, в размере 97 844 руб.
С января по декабрь 2021 года медицинская организация оказывала застрахованным лицам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой ОМС и в объемах установленных договором, заключенным между ней, ТФОМС и страховыми компаниями, однако получила отказ в оплате реестров счетов на оплату медицинских услуг, оказанных в декабре 2021 года.
По результатам медико-экономического контроля ТФОМС Иркутской области счел не подлежащими оплате медицинские услуги на спорную сумму, мотивируя свой отказ предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема её представления и дублированием случаев оказания медицинской помощи. Также ТФОМС указал, что решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оформленным протоколом от декабря 2021 года, скорректированы и пересмотрены в меньшую сторону распределенные на 2021 год объемы медицинской помощи для ООО «Центр магнитно-резонансной томографии», поэтому отсутствуют основания для оплаты услуг сверх объема, установленного комиссией.
Страховые компании исковые требования не признали, указав, что перечислили медицинской организации денежные средства по всем поступившим и прошедшим медико-экономический контроль ТФОМС счетам.
Рассмотрев представленные доказательства и учитывая обстоятельства настоящего дела, суд установил, что медицинские услуги, исключенные решением комиссии из объема и размера подлежащей оказанию медицинской помощи, фактически были оказаны ранее даты принятия указанного решения, в связи с чем, у медицинской организации отсутствовало право на отказ в их предоставлении застрахованным лицам. На дату вынесения комиссией решения ТФОМС и страховыми компаниями вопрос о внесении изменений в действующий договор не ставился. Вместе с тем, соответствующие реестры счетов, направленные ООО «Центр магнитно-резонансной томографии» в пределах установленных законом сроков и подтверждающие действительный объем оказанных медицинской организацией услуг, имелись в распоряжении ТФОМС к дате заседания комиссии, при этом сам факт оказания услуг сторонами не оспаривался. Дублирование случаев оказания медицинской помощи также не нашло своего подтверждения.
Резюмируя указанные факты, суд пришел к выводу о добросовестности медицинской организации при исполнении ей договора и удовлетворил требования частично, в пределах суммы, составляющей разницу между фактически оплаченными услугами и установленным лимитом. В удовлетворении иска в остальной части суд отказал.
Поскольку, исходя из положений Правил ОМС и договора, именно ТФОМС распоряжается денежными средствами, подлежащими выплате, путем их перечисления страховым компаниям для расчетов с медицинской организацией, а в случае отклонения ТФОМС представленных на оплату счетов, денежные средства страховым компаниям не перечисляются, требования к страховым компаниям оставлены судом без удовлетворения.
В пользу ООО «Центр магнитно-резонансной томографии» с ТФОМС Иркутской области взыскана часть долга в размере 96 898 руб., государственная пошлина 3 877 руб.
Решение не вступило в законную силу.
