Право-мед.ру
АО «МЕДТОРГСЕРВИС» отказано во взыскании с АО «МАКС» 3 696 282 рубля за процедуры гемодиализа
АО «МАКС-М» в июле 2019 года отказало АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в оплате процедур гемодиализа на сумму 3 696 282 рубля, поскольку установило по результатам медико-экономической экспертизы, что выставленная на оплату медицинская помощь оказывалась не самой медицинской организацией, а ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро», имевшем с АО «МЕДТОРГСЕРВИС» агентский договор.
АО «МЕДТОРГСЕРВИС» обратилось в суд с иском к АО «МАКС» о взыскании задолженности в размере 3 696 282 руб., пени в размере 205 457 руб. обосновывая тем, что процедура гемодиализа является жизненно важной, доказательств некачественного оказания медицинской помощи страховой компанией не представлено.
Суд первой инстанции отказал в удовлетворении требований. Апелляционная инстанция согласилась с доводами суда первой инстанции, однако кассационный суд отменил судебные акты и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
Суд округа указал, что довод ответчика и третьего лица об отсутствии доказательств факта оказания медицинской помощи застрахованным лицам основан исключительно на актах медико-экономической экспертизы, проведенной ответчиком, при этом, суды не проверили довод истца о том, что из указанных актов следует, что медицинская помощь фактически оказана, а доказательств проведения экспертизы качества медицинской помощи и доказательств предоставления истцом некачественной медицинской помощи ответчиком не представлено.
Кроме того, оставлен без внимания и должной проверки довод истца о том, что ответчик не представил доказательств возможности получения пациентами АО «МЕДТОРГСЕРВИС» медицинской помощи в спорный период в других медицинских организациях г. Дербент, а также факт перераспределения объемов медицинской помощи в отношении пациентов АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в пользу других медицинских организаций.
При новом рассмотрении решением Арбитражного суда города Москвы, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда в удовлетворении исковых требований отказано.
Не согласившись с принятыми судебными актами, АО "МЕДТОРГСЕРВИС" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просило решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.
В обоснование кассационной жалобы ссылалось на нарушение судами норм материального и процессуального права, утверждая, что в рамках оказания истцом медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам, жалобы от пациентов не поступали; экспертиза качества медицинской помощи, проведенная в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, является единственным возможным и допустимым доказательством, которое может свидетельствовать о том, что медицинская помощь оказана некачественно; в рассматриваемом случае действия истца в полной мере соответствуют интересам пациентов, в пользу которых заключен договор со страховой компанией и для которых проведение процедур гемодиализа является жизненноважным и с учетом их мнения, что соответствует условиям договора.
Судебная коллегия суда кассационной инстанции согласилась с выводами судов первой и апелляционной инстанций, не усматривая оснований для их переоценки, поскольку названные выводы в достаточной степени мотивированы, соответствуют нормам права.
Разрешая настоящий спор по существу, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии с положениями Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010, установив, что медицинская помощь пациентам оказывалась другой клиникой (ООО «Медицинской центр «Доктор Нефро»), тогда как в рамках обязательного медицинского страхования медицинские услуги могут оказывать только медицинские организации, которые зарегистрированы в соответствующем реестре и заключили договор со страховой компанией, а клиника, оказывающая медицинскую помощь не подходила под эти критерии и страховая компания не могла проконтролировать проведенные ею процедуры, суд первой во исполнение указаний суда кассационной инстанции по настоящему делу отказал в удовлетворении иска, отклонив при этом, с учетом правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации довод медицинской организации о приоритете закона в отношении прав граждан на бесплатную медицинскую помощь над договором между участвующими в оказании помощи субъектами, указав на то, что риск оказания медицинских услуг в отсутствие договора со страховой компанией и выделенных истцу объемов медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования несет сама медицинская организация.
Доводы апелляционной жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС обоснованно отклонены апелляционным судом, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к договору. Как справедливо отметил апелляционный суд, учитывая характер оказываемых услуг и специальное нормативное регулирование правоотношений сторон, само по себе фактическое оказание услуг с допущенными истцом нарушениями законодательства и условий договора с ответчиком не является безусловным основанием для осуществления их оплаты.
Решение суда первой инстанции, постановление арбитражного апелляционного суда оставлены без изменения, кассационная жалоба без удовлетворения.
