Обратившиеся за оказанием медицинской помощи граждане находились в стационаре иного медицинского учреждения

Нельзя признать, что жалоба ТФОМС Ивановской области рассмотрена полно, объективно, всесторонне, с соблюдением норм закона, регламентирующих спорные правоотношения, и с учетом всех имеющих значение для ее рассмотрения обстоятельств

ООО «УЗ областной диагностический центр» обратилось в суд с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС Ивановской области, которым претензия медицинской организацией на заключение медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» признана необоснованной и оставлены в силе финансовые санкции по упомянутому заключению в сумме недоплат в размере 14 541 руб.

Страховая компания отказала в оплате оказанной Центром застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи в связи с тем, что пациенты, проходившие медицинские исследования в ООО «УЗ областной диагностический центр», в момент прохождения такого исследования находились в стационаре иной медицинской организации.

Соответствующие выводы проведенной АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медико-экономической экспертизы были необоснованно подтверждены оспариваемым решением ТФОМС Ивановской области.

По мнению истца страховая медицинская организация и ТФОМС не учли следующие обстоятельства:

• пациенты проходили лечение в стационаре иной медицинской организации по другому профилю лечения, не связанного с выполненными Центром исследованиями;
• факт проведения исследования подтвержден совокупностью представленных в материалы дела доказательств;
• заявитель не знал и не мог знать о том, что обратившиеся за оказанием медицинской помощи (за проведением исследования) граждане в тот момент находились в стационаре иного медицинского учреждения;
• в рассматриваемом случае факт совпадения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациента в стационаре сам по себе не повлек повторную или необоснованную оплату медицинской помощи.
• аргументы ТФОМС о невозможности пациентов покинуть стационар в целях прохождения исследований в Центре являются необоснованными;
• представленные в материалы дела письма медицинских организаций, в которых пациенты в спорный период находились на лечении, не опровергают факт проведения Центром спорных исследований.

Изучив представленные в материалы дела документы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

1. Во исполнение условий договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена внеплановые тематические медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «УЗ областной диагностический центр» на предмет обоснованности оплаты медицинской помощи с целью соответствия поданных реестров счетов сведениям медицинской документации, в ходе которой был выявлен код нарушения/дефект: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.
   По итогам контрольных мероприятий составлено заключение в котором применительно к восьми случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было констатировано, что на дату проведения Центром исследования по данным представленных реестров счетов пациенты находились на стационарном лечении в иных медицинских организациях.

2. ТФОМС в связи с поступлением претензии Центра организовано проведение повторной медико-экономической экспертизы, по итогам которой составлено заключение, подтвердившее правомерность и обоснованность заключения по результатам медико-экономические экспертизы применительно ко всем спорным случаям оказания медицинской помощи.
   Пациенты обратились в Центр при наличии соответствующих направлений медицинских учреждений, в рамках оказания медицинской помощи по иному профилю, чем тот, в соответствии с которым они находились на стационарном лечении. Проведение соответствующих исследований применительно к спорным страховым случаям подтверждено Центром достаточными и надлежащими доказательствами.

3. Суд соглашается с позицией истца о том, что при имеющих место обстоятельствах Центр не знал и не мог знать, что обратившиеся за оказанием медицинской помощи граждане в тот момент находились в стационаре иного медицинского учреждения.
4. В рассматриваемой ситуации факты совпадения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациентов сами по себе, вопреки утверждению ответчика и третьего лица, не повлек повторную или необоснованную оплату медицинской помощи.

В этой связи в рассматриваемой ситуации нельзя признать, что жалоба Центра рассмотрена ТФОМС полно, объективно, всесторонне, с соблюдением норм закона, регламентирующих спорные правоотношения, и с учетом всех имеющих значение для ее рассмотрения обстоятельств.

Оснований для иных выводов из имеющихся материалов дела, при действующем нормативно-правовом регулировании спорных правоотношений, не усматривается.

Доводы ответчика об обратном подлежат отклонению, поскольку учитывая вышеизложенное, основаны на ошибочном толковании норм права и неверной оценке фактических обстоятельств дела.

Требования общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» удовлетворены. Признано недействительным решение Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

С ТФОМС Ивановской области в пользу ООО Учреждение здравоохранения Областной

диагностический центр» взыскано 3000 рублей судебных расходов, связанных с уплатой государственной пошлины.

Решение не вступило в законную силу.