Отсутствуют основания для отказа в оплате медицинской помощи в связи с непредставлением медицинской документации

ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» оспорило правомерность неоплаты медицинской помощи на 1 426 963 рубля

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в июле 2022 года запросило у федерального государственного бюджетного  учреждения «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» медицинскую документацию застрахованных лиц для проведения внеплановой экспертизы качества по летальным случаям с целью выявления нарушения прав застрахованных.

Центр сообщил о том, что истории болезни пациентов находятся в другой медицинской организации, проводящей патологоанатомическое исследование, и до сих пор не возвращены.

Страховая компания на основе ответа выявила нарушения при оказании медицинской помощи: дефект по коду 2.12 (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лице медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса). Были оформлены акты с констатацией неоплаты медицинской помощи в размере 100% в размере 1 426 963 рубля.

Центр подписал акты с протоколом разногласий, в котором указал, что запрашиваемые истории болезни находятся в другой медицинской организации, проводящей патологоанатомическое исследование, и до сих пор не возвращены. Предлагал отменить код дефекта 2.12, указывая, что при возвращении историй болезни они будут направлена в адрес страховой медицинской организации.

В августе 2022 страховая медицинская организация сообщила медицинской организации о рассмотрении возражений и признания их необоснованными.

Учреждение здравоохранения обратилось в ТФОМС Красноярского края о проведении реэкспертизы.

ТФОМС составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, согласно которому по всем случаям экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования по коду дефекта 2.12: непредоставление первичной медицинской организации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

Медицинская организация обратилась в суд о признании незаконным решения ТФОМС.

Суд установил следующее.

1. Фактическое нахождение документации в другой медицинской организации на момент получения запроса страховой компании материалами дела подтверждено.
2. После получения медицинских документов в конце августа 2022 года они были направлены в страховую компанию 2 сентября 2022 года, но не были приняты во внимание.
3. При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС не предпринял необходимых действий для проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи: медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи, не запрашивал; качество медицинской помощи не проверял, объективность причин непредставления документации страховой медицинской организации не оценивал.

ТФОМС и страховой компании было предложено представить пояснения на предмет оценки фактического оказания и качества медицинских услуг.

Возражений по фактическому оказанию и качеству медицинской помощи в материалы дела не поступило. В ходе рассмотрения дела представители ТФОМС и страховой компании поясняли, что счета на оплату медицинской помощи приняты и оплачены, состав нарушения является формальным и считается оконченным на 11 рабочих день после непредставления медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

Данные доводы суд посчитал необоснованными, поскольку допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Согласно разъяснениям Верховного Суда Российской Федерации в указанных случаях необходимо установить обстоятельства, связанные с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения.

Учитывая указанные разъяснения, принимая во внимание представление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, отсутствие доказательств некачественного оказания медицинской помощи, суд пришел к выводу, что при указанных обстоятельствах оснований для отказа в оплате медицинской помощи по коду дефекта 2.12 в связи с непредставлением медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, не имеется.

Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края признано недействительным , как несоответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На ТФОМС Красноярского края возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» путем принятия решения о признании обоснованными доводов, изложенных в претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед».

Решение не вступило в законную силу.