Право-мед.ру
Совершение ООО «Инновационная медицина» нарушения по коду 2.14 приложения к Порядку № 231н является недоказанным
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай при проведении медико-экономической экспертизы отказал в оплате медицинской помощи ООО «Инновационная медицина» на сумму 15 004 руб. в связи с выявлением наличия признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации.
На титульном листе медицинской карты стационарного больного указана дата выписки: 2022 год и исправленное на 12 число. В выписном эпикризе указана дата 12.01.2023. Сроки оказания медицинской помощи в первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов. Код дефекта – «2.14. – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)».
Медицинская организация посчитала отказ незаконным, нарушающим её права и законные интересы, оспорила его в суде.
Суд установил следующие обстоятельства.
Отказом ТФОМС в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (исправления), расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации, запрошенной на проведение экспертизы.
Согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений карта формы N 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.
Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.
Проведя анализ медицинской карты застрахованного пациента можно сделать вывод о наличии дефекта – описки при заполнении титульного листа в части внесения сведений о дате и времени выписки стационарного больного.
Описка - ошибка в письменном тексте, обычно возникает в результате случайности. Чаще всего в результате описки нарушается порядок букв в слове, добавляется лишняя буква/цифра или заменяется другой.
В указанной медицинской карте дата и время поступления застрахованного лица – 11.01.2023 указано достоверно и соответствуют иным полям заполнения титульного листа: дата установления клинического диагноза (строка 10), указание заключительного диагноза (строка 11), название операции, даты и времени ее проведения (строка 13).
При этом наличие описки в указании даты и времени выписки не приводит к невозможности определения периода оказания медицинской помощи, поскольку медицинская карта содержит заявление о выборе медицинской организации от 11.01.2023, направление на госпитализацию от 11.01.2023, согласие стационарного больного на обработку персональных данных от 11.01.2023, информированные согласия на проведение обследования, на медицинское вмешательство от 11.01.2023, анамнез и предоперационный эпикриз, показания к оперативному лечению от 11.01.2023, отказ от дальнейшего лечения в дневном стационаре и отказ от больничного листа от 12.01.2023 и иные документы о проведении в период стационарного лечения необходимых процедур и исследований.
Каких-либо иных нарушений, предусмотренных формой N 003/у, при заполнении медицинской карты ТФОМС не вменяется.
В рассматриваемом случае факт оказания соответствующих медицинских услуг в период с 11.01.2023 по 12.01.2023 подтверждается материалами дела.
Единственная описка, допущенная при заполнении поля даты и времени выписки в медицинской карте, не относится к данным, которые могут исказить сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу полностью или в части, или которая может привести к расхождению сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации, поскольку полное содержание спорной медицинской карты соответствует датам поступления и выписки пациента: 11.01.2023-12.01.2023.
Доказательства того, что медицинская помощь, в оплате которой отказано, оказана в иной период, ТФОМС не представлены.
Таким образом, совершение медицинской организацией нарушения по коду 2.14 приложения к Порядку № 231н является недоказанным.
Суд отмечает, что подобное формальное применение оснований для отказа в оплате медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением ТФОМС Республики Алтай.
При реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом, при этом следует иметь в виду, что законность оспариваемых решений, действий (бездействия) нельзя рассматривать лишь как формальное соответствие требованиям правовых норм. В связи с этим необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств.
Признано недействительным заключение по результатам медико-экономической экспертизы от в части наложения финансовых санкций в размере 15004 руб., выданное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай.
Решение не вступило в законную силу.
