ТФОМС Свердловской области незаконно заблокировал загрузку реестров счетов

ООО «Лаборатория Гемотест» взыскало 47 351 руб. долга за медицинские услуги по тестированию в 2020 - 2021 годах биоматериала на новую коронавирусную инфекцию прикрепленных к поликлиникам пациентов

В рамках территориальной программы ОМС ООО «Лаборатория Гемотест» в 2020-2021 годах оказывались медицинские услуги по тестированию на новую коронавирусную инфекцию медицинским учреждениям (поликлиникам) на основании выданных последними направлений и полученного биоматериала прикрепленных к поликлиникам пациентов.

ООО «Лаборатория Гемотест» в целях оплаты оказанных медицинских услуг формировало и направляло через единую информационную систему взаимодействия участников ОМС (ИАС) электронные реестры счетов и счета на оплату в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 г. № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», приказом ТФОМС СО от 30.12.2016 г. № 2644-П/592 «Об утверждении электронных структур персонифицированного учета медицинской помощи и правил их заполнения».

Однако, в период с октября 2020 г. по январь 2021г., оказанные медицинские услуги по направлениям от поликлиник на сумму 47351 руб. не были оплачены из средств ОМС страховыми медицинскими организациями ТФОМС Свердловской области, так как последний, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных сведений об оказанной медицинской помощи по формальным основаниям заблокировал загрузку реестров счетов по 49 случаям лиц, застрахованных по программе ОМС с проставлением критической ошибки «Фаталити» (выводился протокол ошибок и счет на оплату в системе не формировался).

С ноября 2021 г. по апрель 2023 г. ООО «Лаборатория Гемотест» вело переписку с ТФОМС СО  по вопросу  загрузки реестров счетов, предоставляло реестр счетов на бумажном носителе.

Реестры счетов не были приняты ТФОМС на бумажных носителях и не переданы для проведения медико-экономического контроля из-за выявленных ошибок в персональных данных.

В мае 2023 г. ООО «Лаборатория Гемотест» направило ТФОМС СО досудебную претензию о предоставлении возможности повторной загрузки электронных реестров счетов в целях проведения медико-экономического контроля и их оплаты, либо возмещении суммы ущерба в связи с неоплатой из средств ОМС оказанных услуг. Приложены реестры счетов на бумажных носителях с исправленными персональными данными застрахованных лиц согласно предоставленного списка ошибок от ТФОМС СО.

Также в мае 2023 г. медицинская организация направила досудебные претензии страховым медицинским организациям АО «АСТРАМЕД-МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «Урал-Рецепт М» с требованием обеспечить проведение медико-экономического контроля страховых случаев ОМС согласно прилагаемому реестру счетов и принять их к оплате. Данные претензии оставлены без удовлетворения.

ООО "Лаборатория Гемотест" обратилось в суд с исковыми требованиями:

1. Взыскать с ТФОМС Свердловской области в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» по межтерриториальным расчетам ОМС сумму долга в размере 41 787 руб.
2. Взыскать с АО «АСТРАМЕД-МС» в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» сумму долга в размере 979 руб.
3. Взыскать с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» сумму долга в размере 2 937 руб.
4. Взыскать с ООО СМК "УРАЛ-РЕЦЕПТ М" в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» сумму долга в размере 1 648 руб.

Заявителем заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела судебной практики. Ходатайство судом удовлетворено.

Суд по ходатайству заявителю счел необходимым обязать ТФОМС Свердловской области провести медико-экономический контроль в отношении реестра, который приложен к заявлению.

В ноябре 2023 от ТФОМС Свердловской области поступили результаты МЭК, приобщены к материалам дела.

Суд установил следующие обстоятельства.

Согласно ст.ст.149, 150 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, в случае подачи медицинской организацией запроса об идентификации застрахованного лица территориальный фонд на основании предполагаемых сведений о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания, сведения о документе, удостоверяющем личность) в течение трех рабочих дней со дня получения запроса осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки территориальный фонд в течение одного рабочего дня после окончания проверки представляет в медицинскую организацию. После идентификации территориальным фондом застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

Данные нормативные положения Правил ОМС также свидетельствуют:

- об обязанности и возможности ТФОМС СО идентифицировать застрахованных даже на основе предполагаемых сведений;

 - о достаточности верно обозначенного номера действующего полиса застрахованного лица на стадии формативно-логистического контроля для определения ТФОМС СО страховой принадлежности на основании представленных сведений о медицинской помощи с обозначенным действующим номером полиса застрахованного.

Более того, ТФОМС СО сам неоднократно в своих письмах подтверждал (признавал), что застрахованные по направленным истцом реестрам счетов на бумажных и электронных носителях им идентифицировались и подлежали оплате .

Обязанность по идентификации застрахованных до 01.12.2022 г. фактически была возложена только на бюджетные медицинские учреждения (поликлиники), имеющие прикрепленных лиц для проверки факта страхования пациентов в ОМС и прикрепленности пациента к конкретной больнице для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Истец является участником межучрежденческих отношений - не имеет прикрепленных застрахованных лиц как поликлиники, не ведет их персонифицированный учет, не актуализирует списки застрахованных лиц и оказывает услуги исключительно на основании полученных направлений от медицинских учреждений.

ТФОМС СО, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи незаконно заблокировал загрузку реестров счетов:

- фактически вмешавшись в мероприятия по контролю, обязанность по проведению которых возложена на другие организации (СМО) и специалистов;

 - не выполнив свою исключительную прямую обязанность по идентификации страховой принадлежности застрахованного лица, воспрепятствуя тем самым проведению МЭК в установленном законом порядке и оплате страховых случаев;

- не предоставив истцу перечень выявленных несоответствий в данных застрахованных.

Согласно результатам МЭК по 44 случаям отказано ввиду кода дефекта 1.4.6 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», что не соответствует фактическим обстоятельствам, подтверждающимся материалами дела.

В реестре счетов на оплату медицинской организацией указана дата оказания медицинской помощи, счета выставлены за медицинскую помощь, оказанную за соответствующие месяцы в котором была оказана медицинская помощь, то есть дата оказания медицинской помощи соответствует периодам, за которые истец просит оплатить оказанные им медицинские услуги. Доказательства того, что медицинская помощь, в оплате которой отказано, оказана в иной период, ТФОМС СО не представлены. Факт оказания соответствующих медицинских услуг их качество, объем и своевременность ответчиком не оспаривается.

При этом суд отмечает, что несвоевременное направление счета, как на то указано ТФОМС, учитывая фактическое оказание соответствующих медицинских услуг, не является основанием для отказа в оплате медицинской помощи и должно быть оценено с учетом всех имеющих значение обстоятельств (в том числе причин такой просрочки).

В рассматриваемом случае дата направления счета на оплату обусловлена объективными причинами невозможности загрузки счетов своевременно ввиду блокировки возможности загрузки реестром самим ТФОМС СО. Суд отмечает, что подобное формальное применение оснований для отказа в оплате медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением заинтересованного лица.

ТФОМС СО также отказал в оплате двух случаев, поскольку ранее они были оплачены. Вместе с тем, как следует из представленных заявителем документов, двум пациентов одна и та же медицинская услуга оказывалась дважды в разные дни, при этом оплачена была только одна услуга по каждому из двух застрахованных лиц.

ТФОМС СО доказательств оплаты оказанных услуг по двум застрахованным лицам не представлено.

Довод о неопределении страховой принадлежности в отношении трех пациентов опровергается представленными в материалы дела результатами МЭК от 30.10.2023, согласно которым две услуги подлежат оплате за счет средств ТФОМС СО, а одна услуга – АО Согаз-мед.

Страховая принадлежность определена. Учитывая изложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению, с ТФОМС Свердловской области в пользу истца подлежит взысканию сумма долга в размере 41 787 рублей.

Учитывая, что в рамках настоящего дела ТФОМС проведен медико-экономический контроль, по результатам которого факт надлежащего оказания услуг истцом в заявленном размере подтвержден, в связи с чем в его пользу подлежит взысканию:

• с АО "Астрамед-МС" сумма долга в размере 979 руб.;
• с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сумма долга в размере 2 937 руб.;
• с ООО СМК «Урал-Рецепт М» сумма долга в размере 1 648 руб.

Расходы по оплате государственной пошлины суд в порядке ст. 110 АПК РФ возлагает на ТФОМС Свердловской области в полном объеме в размере 2 000 рублей, учитывая, что оказанные услуги не оплачены вследствие непроведения медико-экономического контроля со стороны ТФОМС Свердловской области.

Решение не вступило в законную силу.