ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 7 апреля 2011 г. N 79
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ
ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ
И ПОРЯДКА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:
Утвердить Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.
Председатель
А.В.ЮРИН
Утверждено
приказом ФОМС
от 7 апреля 2011 г. N 79
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ
И ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1 Цель документа
Целью настоящего документа является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.
2 Сокращения и определения
Таблица 1 Перечень сокращений, используемых в документе
|
Сокращение |
Определение |
|
ВПДП |
Информационная система выпуска, персонализации и доставки полисов обязательного медицинского страхования |
|
Временное свидетельство |
Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, выдаваемое застрахованному лицу в форме бумажного бланка или электронного документа |
|
Группировщик КСГ |
Электронная таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной клинико-статистической группе на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев. Является частью расшифровки групп, представляется в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования |
|
ДПФС |
Документ, подтверждающий факт страхования по обязательному медицинскому страхованию (полис обязательного медицинского страхования или временное свидетельство) |
|
ЕГР ЗАГС |
Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния |
|
ЕНП |
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
|
ЕРЗ |
Единый регистр застрахованных лиц |
|
ЗЛ |
Застрахованное лицо |
|
ИС |
Информационная система |
|
ИС РС ЕРЗ |
Информационная система ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц |
|
КСГ |
Клинико-статистическая группа заболеваний - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости |
|
КПГ |
Клинико-профильная группа - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи |
|
МО |
Медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение) |
|
МНН |
Международное непатентованное название |
|
МП |
Медицинская помощь |
|
МТР |
Межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования |
|
МЭК |
Медико-экономический контроль |
|
МЭЭ |
Медико-экономическая экспертиза |
|
НСИ |
Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы |
|
ОГРН |
Основной государственный регистрационный номер - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц" |
|
ОИВ |
Орган исполнительной власти |
|
ОКАТО |
Общероссийский классификатор административно-территориального деления. |
|
ОКОПФ |
Общероссийский классификатор организационно-правовых форм. |
|
ОМС |
Обязательное медицинское страхование |
|
Органы ЗАГС |
Органы записи актов гражданского состояния |
|
Полис |
Полис обязательного медицинского страхования |
|
Правила ОМС |
Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н |
|
ПУ |
Персонифицированный учет |
|
РС |
Региональный сегмент |
|
РФ |
Российская Федерация |
|
СМО |
Страховая медицинская организация (работающая в данном субъекте). Обособленные подразделения (филиалы) страховой медицинской организации, действующие на территориях разных субъектов, считаются разными страховыми медицинскими организациями |
|
Сведения о страховой принадлежности |
Информация о принадлежности полиса ОМС (по данным ЕРЗ) той или иной СМО и сроке его действия |
|
ТФОМС |
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
|
УФНС |
Управление ФНС России по субъектам Российской Федерации |
|
ФЛК |
Форматно-логический контроль |
|
ФНС |
Федеральная налоговая служба (ФНС России) |
|
ФОМС |
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
|
ФСС |
Фонд социального страхования Российской Федерации |
|
ЦС |
Центральный сегмент |
|
ЭКМП |
Экспертиза качества медицинской помощи |
|
326-ФЗ |
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" |
3 Область применения и порядок вступления в силу
Сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.
Особенности сроков перехода на применение положений некоторых разделов настоящего документа приведены в таблице 2.
Таблица 2 Сроки перехода на применение положений отдельных разделов настоящего документа
|
N пункта |
Наименование |
Сроки перехода |
Примечание |
|
Приложение А |
Форматы и структура НСИ и реестров |
С даты утверждения <1> |
|
|
Приложение Б |
Информационное взаимодействие между Региональным и Центральным сегментами Единого регистра застрахованных лиц в формате XML |
С даты утверждения |
|
|
Приложение В |
Информационное взаимодействие с Подсистемой ведения нормативно-справочной информации государственной информационной системы обязательного медицинского страхования |
С даты утверждения |
|
|
Приложение Г |
Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц |
С даты утверждения |
|
|
Приложение Д |
Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи |
С момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г. |
Версия информационного обмена, указанная в настоящем документе, вступает в действие с момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г. Прием сообщений, соответствующих версии обмена, указанной в редакции документа, утвержденной приказом ФОМС от 13.12.2018 N 285, будет осуществляться до момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г. |
|
Приложение Е |
Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в формате XML |
С момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г. |
Версия информационного обмена, указанная в настоящем документе, вступает в действие с момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г. Прием сообщений, соответствующих версии обмена, указанной в редакции документа, утвержденной приказом ФОМС от 13.12.2018 N 285, будет осуществляться до момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г. |
|
Приложение Ж |
Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в формате DBF |
Приложение исключено |
|
|
Приложение З |
Информационное взаимодействие Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц с информационной системой выпуска, персонализации и доставки полисов обязательного медицинского страхования |
С даты утверждения |
|
|
Приложение И |
Информационное взаимодействие при ведении Единого журнала обращений граждан |
С даты утверждения |
|
|
П.4 |
Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования |
С 01.11.2019 |
|
--------------------------------
<1> Классификатор тем обращений граждан вводится в действие с 01.07.2019.
4 Общие требования к построению
и функционированию информационных систем в сфере
обязательного медицинского страхования
Таблица 3 Структура ИС ОМС
|
N |
Подсистема |
Номер пункта документа <1> |
|
1 |
Информационная система Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
В данном документе не описывается |
|
2 |
Региональная информационная система обязательного медицинского страхования |
П. 4.3 |
--------------------------------
<1> Здесь и далее по тексту указывается номер пункта (подпункта) документа, в котором описаны требования к подсистеме или к функциям подсистемы.
4.1 Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС
Таблица 4 Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС
|
N |
Код |
Наименование |
Включение в федеральный пакет НСИ |
Формат <1> |
Примечание |
|
1 |
M001 |
Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10) |
|
|
Публикуется на портале "Реестр НСИ" Министерства здравоохранения Российской Федерации (https://nsi.rosminzdrav.ru) |
|
2 |
V001 |
Номенклатура медицинских услуг |
|
|
Публикуется на портале "Реестр НСИ" Министерства здравоохранения Российской Федерации (https://nsi.rosminzdrav.ru) |
|
3 |
V002 |
Классификатор профилей оказанной медицинской помощи |
Включен |
XML |
На основе Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" |
|
4 |
V003 |
Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи |
Включен |
XML |
На основе Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденных приказом Минздрава России от 11 марта 2013 г. N 121н |
|
5 |
V005 |
Классификатор пола застрахованного |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
6 |
V006 |
Классификатор условий оказания медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
7 |
V008 |
Классификатор видов медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
8 |
V009 |
Классификатор результатов обращения за медицинской помощью |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
9 |
V010 |
Классификатор способов оплаты медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
10 |
V011 |
Государственный реестр лекарственных средств |
|
|
Публикуется на портале "Реестр НСИ" Министерства здравоохранения Российской Федерации (https://nsi.rosminzdrav.ru) |
|
11 |
V012 |
Классификатор исходов заболевания |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
12 |
V013 |
Классификатор категорий застрахованного лица |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
13 |
V014 |
Классификатор форм оказания медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
14 |
V015 |
Классификатор медицинских специальностей |
|
|
Приложение А настоящего документа. Заменен на V021. |
|
15 |
V016 |
Классификатор типов диспансеризации |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
16 |
V017 |
Классификатор результатов диспансеризации |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
17 |
V018 |
Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи |
Включен |
XML |
На основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи |
|
18 |
V019 |
Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи |
Включен |
XML |
На основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи |
|
19 |
V020 |
Классификатор профиля койки |
Включен |
XML |
На основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи" |
|
20 |
V021 |
Классификатор медицинских специальностей (должностей) |
Включен |
XML |
На основании приказа Минздрава России от 07.10.2015 N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование", приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 176н "О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", приказа Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" |
|
21 |
V022 |
Классификатор моделей пациента при оказании высокотехнологичной медицинской помощи |
Включен |
XML |
На основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи |
|
22 |
V023 |
Клинико-статистические группы |
Включен |
XML |
На основании Методических рекомендаций Минздрава России по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС |
|
23 |
V024 |
Классификатор классификационных критериев |
Включен |
XML |
На основании Методических рекомендаций Минздрава России по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС |
|
24 |
V025 |
Классификатор целей посещения |
Включен |
XML |
На основании приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" |
|
25 |
V026 |
Классификатор клинико-профильных групп |
Включен |
XML |
На основании Методических рекомендаций Минздрава России и ФОМС по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС |
|
26 |
V027 |
Классификатор характера заболевания |
Включен |
XML |
На основании приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" |
|
27 |
V028 |
Классификатор видов направления |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
28 |
V029 |
Классификатор методов диагностического исследования |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
29 |
F001 |
Справочник территориальных фондов ОМС |
|
|
Приложение А настоящего документа |
|
30 |
F002 |
Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования |
|
|
Приложение А настоящего документа |
|
31 |
F003 |
Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования |
|
|
Приложение А настоящего документа |
|
32 |
F004 |
Единый реестр экспертов качества медицинской помощи |
|
|
Приложение А настоящего документа |
|
33 |
F005 |
Классификатор статусов оплаты медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
34 |
F006 |
Классификатор видов контроля <2> |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
35 |
F007 |
Классификатор ведомственной принадлежности медицинской организации |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
36 |
F008 |
Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
37 |
F009 |
Классификатор статуса застрахованного лица |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
38 |
F010 |
Классификатор субъектов Российской Федерации |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
39 |
F011 |
Классификатор типов документов, удостоверяющих личность |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
40 |
F013 |
Реестр пунктов выдачи полисов |
|
|
Приложение А настоящего документа <3> |
|
41 |
F014 |
Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
42 |
F015 |
Классификатор федеральных округов |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
43 |
F016 |
Классификатор тем обращений граждан |
Включен |
XML |
На основании приказа ФОМС от 25.03.2019 N 50 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" |
|
44 |
O001 |
Общероссийский классификатор стран мира (ОКСМ) |
Включен |
DBF |
Постановление Госстандарта России от 14.12.2001 N 529-ст "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора стран мира" |
|
45 |
O002 |
Общероссийский классификатор административно-территориального деления (ОКАТО) |
Включен |
DBF |
"ОК 019-95. Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления" (утв. Постановлением Госстандарта России от 31.07.1995 N 413) |
|
46 |
O003 |
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД) |
Включен |
DBF |
"ОК 029-2014. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности" (утвержден приказом Росстандарта от 31.01.2014 N 14-ст) |
|
47 |
O004 |
Общероссийский классификатор форм собственности (ОКФС) |
Включен |
DBF |
Постановление Госстандарта России от 30.03.1999 N 97 "О принятии и введении в действие Общероссийских классификаторов" (вместе с "ОК 027-99. Общероссийский классификатор форм собственности", "ОК 028-99. Общероссийский классификатор организационно-правовых форм") |
|
48 |
O005 |
Общероссийский классификатор организационно-правовых форм (ОКОПФ) |
Включен |
DBF |
Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 16.02.2012 N 505-ст "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора организационно-правовых форм ОК 028-2012" |
|
49 |
R001 |
Классификатор причин внесения изменений в РС ЕРЗ |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
50 |
R002 |
Классификатор форм изготовления полиса |
Включен |
XML |
В соответствии с Правилами ОМС. Приложение А настоящего документа |
|
51 |
R003 |
Классификатор способов подачи заявления |
Включен |
XML |
В соответствии с Правилами ОМС. Приложение А настоящего документа |
|
52 |
R004 |
Классификатор результатов обработки заявки |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
53 |
R005 |
Классификатор причин исключения из реестра СМО |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
54 |
R006 |
Классификатор причин исключения из реестра МО |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
55 |
R007 |
Классификатор признака подчиненности СМО |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
56 |
R008 |
Классификатор признака подчиненности МО |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
57 |
R009 |
Классификатор организаций, представляющих кандидатуру эксперта качества медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
58 |
R010 |
Классификатор причин исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
59 |
R011 |
Классификатор квалификационных категорий |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
60 |
R012 |
Классификатор ученых степеней |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
61 |
R013 |
Классификатор главных внештатных специалистов |
Включен |
XML |
Номенклатура главных внештатных специалистов Минздрава России, утвержденная приказом Минздрава России от 25.10.2012 N 444 |
|
62 |
R014 |
Классификатор форм изготовления временного свидетельства |
Включен |
XML |
В соответствии с Правилами ОМС |
|
63 |
Q001 |
Перечень ошибок ФЛК в Реестре страховых медицинских организаций |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
64 |
Q002 |
Перечень ошибок ФЛК в Реестре медицинских организаций |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
65 |
Q003 |
Перечень ошибок ФЛК в Реестре врачей-экспертов |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
66 |
Q004 |
Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента в ЦС ИС ЕРЗ |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
67 |
Q005 |
Перечень ошибок прикладной обработки в ЦС ИС ЕРЗ |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
68 |
Q006 |
Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
69 |
Q007 |
Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
70 |
Q008 |
Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР |
|
|
Исключен |
|
71 |
Q009 |
Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР |
|
|
Исключен |
|
72 |
Q010 |
Перечень ошибок ФЛК в заголовке пакета сообщений |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
73 |
Q011 |
Перечень ошибок ФЛК в заголовке сообщения |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
74 |
Q012 |
Перечень ошибок ФЛК в конце пакета сообщений |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
75 |
Q013 |
Перечень ошибок ФЛК в ИС РС ЕРЗ |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
76 |
Q014 |
Перечень ошибок прикладной обработки в ИС РС ЕРЗ |
|
|
Публикуется на корпоративной части портала ФОМС (https://project.ffoms.ru) |
|
77 |
Q015 |
Перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
78 |
Q016 |
Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
79 |
Q017 |
Перечень категорий проверок ФЛК и МЭК |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
80 |
Q018 |
Описание правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
81 |
Q019 |
Классификатор типов передаваемых данных |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
82 |
Q020 |
Классификатор типов элементов файлов информационного обмена |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
83 |
Q021 |
Классификатор форматов элементов файлов информационного обмена |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
84 |
Q022 |
Перечень технологических правил реализации ФЛК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи |
|
|
Приложение А настоящего документа |
|
85 |
Q023 |
Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи |
|
|
Приложение А настоящего документа |
|
86 |
N001 |
Классификатор противопоказаний и отказов |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
87 |
N002 |
Классификатор стадий |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
88 |
N003 |
Классификатор Tumor |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
89 |
N004 |
Классификатор Nodus |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
90 |
N005 |
Классификатор Metastasis |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
91 |
N006 |
Справочник соответствия стадий TNM |
|
|
Исключен |
|
92 |
N007 |
Классификатор гистологии |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
93 |
N008 |
Классификатор результатов гистологии |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
94 |
N009 |
Классификатор соответствия гистологии диагнозам |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
95 |
N010 |
Классификатор маркеров |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
96 |
N011 |
Классификатор значений маркеров |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
97 |
N012 |
Классификатор соответствия маркеров диагнозам |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
98 |
N013 |
Классификатор типов лечения |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
99 |
N014 |
Классификатор типов хирургического лечения |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
100 |
N015 |
Классификатор линий лекарственной терапии |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
101 |
N016 |
Классификатор циклов лекарственной терапии |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
102 |
N017 |
Классификатор типов лучевой терапии |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
103 |
N018 |
Классификатор поводов обращения |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
104 |
N019 |
Классификатор целей консилиума |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
105 |
N020 |
Классификатор лекарственных препаратов, применяемых при проведении лекарственной терапии |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
|
106 |
N021 |
Классификатор соответствия лекарственного препарата схеме лекарственной терапии |
Включен |
XML |
Приложение А настоящего документа |
--------------------------------
<1> Указывается для объектов НСИ, включенных в федеральный пакет НСИ.
<2> Контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
<3> Код (номер) пункта выдачи полисов формируется для данной СМО внутри региона.
4.2 Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС
Участники информационного взаимодействия:
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Схема информационного взаимодействия при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС представлена на рисунке 1.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ведение своих сегментов единого реестра МО и единого реестра СМО (F002 и F003) в Подсистеме "Реестры ОМС"; сегментов справочника ТФОМС (F001), реестра пунктов выдачи полисов (F013), перечня технологических правил реализации ФЛК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q022), перечня проверок автоматизированной поддержки МЭК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q023) - в Подсистеме НСИ Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования; сегмента единого реестра экспертов качества медицинской помощи - с применением программного обеспечения ТФОМС, обеспечивающего ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с требованиями нормативных правовых документов.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования размещают на своем официальном сайте в сети Интернет свои сегменты единого реестра медицинских организаций, страховых медицинских организаций, пунктов выдачи полисов и обеспечивают возможность их выгрузки в форматах XML (кодовая страница Windows-1251).
Рисунок 1 Информационное взаимодействие при ведении НСИ
и реестров в сфере ОМС
Порядок предоставления файлов справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, описан в подпункте 4.2.1 настоящего документа.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем корпоративном Интернет сайте https://project.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) федеральный пакет НСИ, а также справочник территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестры медицинских организаций, страховых медицинских организаций.
Файлы для формирования и ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи направляются в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet.
Все участники информационного взаимодействия обеспечивают получение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включенной в федеральный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций.
Все участники информационного взаимодействия обязаны обеспечить исполнение законодательства Российской Федерации по вопросам защиты информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности.
4.2.1 Порядок предоставления файлов
Структура и состав показателей справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи и реестра пунктов выдачи полисов описаны в Приложении А (F001 - F004, F013).
При изменении сведений в справочнике территориальных фондов ответственный специалист ТФОМС в течение 2 рабочих дней с даты изменения сведений актуализирует их в Подсистеме НСИ; при изменении сведений реестров МО, СМО ответственный специалист ТФОМС в соответствии с пунктами 91, 111 Правил ОМС в течение 5 рабочих дней со дня представления МО и СМО в ТФОМС документов, подтверждающих изменения сведений, актуализирует сведения в Подсистеме "Реестры ОМС".
Актуализация справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется ФОМС на официальном Интернет-портале ФОМС в течение 2 рабочих дней со дня представления ТФОМС информации об изменениях.
4.2.2 Правила формирования федерального пакета НСИ
При формировании федерального пакета НСИ файлы пакета должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя архивного файла должно быть сформировано по следующему правилу:
NXYYMMVVV.ZIP, где:
- N - обязательный буквенный символ латинского алфавита;
- X - символ, определяющий тип файла, который может принимать значения:
- "i" - пакет с изменениями, содержащий только те справочники, по которым произошли изменения;
- "p" - Полный пакет, содержащий всю НСИ, за исключением справочника ТФОМС и Единых реестров (пункты 26 - 29 Таблицы 4 настоящего документа);
- YY - две последние цифры года формирования пакета
- MM - номер месяца формирования пакета (01 - январь, 02 - февраль и т.д. до 12 - декабрь)
- VVV - номер версии пакета: 001..999.
- ZIP - стандартное расширение имени файла, соответствующего типу архивного файла.
Федеральный пакет НСИ формируется в соответствии со сведениями, приведенными в Таблице 4 настоящего документа, и публикуется ФОМС в Подсистеме НСИ Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (http://nsi.ffoms.ru).
Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке участника информационного взаимодействия.
Внесение изменений в перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q015), перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q016), перечень категорий проверок ФЛК и МЭК (Q017), описание правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q018) и их публикация осуществляется ФОМС не позже, чем за 1 месяц до вступления изменений в действие, если иное не предусмотрено нормативными правовыми актами.
4.3 Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования
Таблица 5 Структура региональной информационной системы обязательного медицинского страхования
|
N |
Подсистема |
Номер пункта документа |
|
1 |
Информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования |
П. 4.3.1 |
|
2 |
Информационная система страховой медицинской организации |
П. 4.3.2 |
|
3 |
Информационная система медицинской организации |
П. 4.3.3 |
Таблица 6 Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе
|
N |
Функция |
ИС ТФОМС |
ИС СМО |
ИС МО |
|
1 |
Ведение Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц |
+ |
+ |
|
|
2 |
Персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования |
+ |
+ |
+ |
|
3 |
Учет обращений граждан |
+ |
+ |
|
|
4 |
Информирование граждан |
+ |
+ |
+ |
|
5 |
Ведение реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи |
+ |
|
|
|
6 |
Ведение реестра пунктов выдачи полисов |
|
+ |
|
|
7 |
Учет сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям |
+ |
+ |
+ |
|
8 |
Учет сведений о работающих застрахованных лицах |
+ |
|
|
|
9 |
Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи |
+ |
+ |
+ |
Рисунок 2 Общая схема информационного взаимодействия
в сфере ОМС
4.3.1 Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования
Таблица 7 Перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
N |
Подсистема |
Номер пункта документа |
|
1 |
Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц |
П. 4.3.1.1 |
|
2 |
Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования |
П. 4.3.1.2 |
|
3 |
Официальный сайт в сети Интернет территориального фонда обязательного медицинского страхования |
П. 4.3.1.3 |
|
4 |
Подсистема ведения НСИ |
П. 4.2 |
|
5 |
Подсистема ведения Единого электронного журнала обращений граждан |
Приложение И |
4.3.1.1 Требования к подсистеме ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц
Таблица 8 Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ
|
N |
Наименование |
Обязательность |
Пояснения |
|
1 |
Идентификатор записи ТФОМС |
Усл. |
Идентификатор формирует ТФОМС для новых записей и возвращает в СМО. С момента формирования и передачи идентификатора в СМО, поле обязательно для заполнения. |
|
2 |
Территория страхования застрахованного лица |
Да |
Должна соответствовать территории страхования застрахованного лица. Согласно заявлению застрахованного лица (или списка застрахованных лиц по договору страхования (договоры страхования не предусмотрены с 01.01.2011 г.), не осуществивших выбор СМО после 01.01.2011 г.). |
|
3 |
Единый номер полиса ОМС <1> |
Да |
Единый номер полиса должен быть присвоен каждому застрахованному лицу и однозначно идентифицировать застрахованное лицо в ЕРЗ. Подлежит изменению в случае изменения пола и/или даты рождения, а также при ответе ЦС ЕРЗ о действительном другом ЕНП. |
|
4 |
Признак и/или дата регистрации ЕНП в ЦС ЕРЗ |
Усл. |
Указывается при наличии. |
|
5 |
Фамилия застрахованного лица |
Усл. |
Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
|
6 |
Имя застрахованного лица |
Усл. |
|
|
7 |
Отчество застрахованного лица |
Усл. |
|
|
8 |
Пол застрахованного лица |
Да |
|
|
9 |
Дата рождения застрахованного лица |
Да |
|
|
10 |
Место рождения застрахованного лица |
Усл. |
Место рождения указывается в том виде, в котором оно записано в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
|
11 |
Гражданство застрахованного лица |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором ОКСМ. (Приложение А O001). |
|
12 |
Тип документа, удостоверяющего личность |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором типов документов, удостоверяющих личность (Приложение А F011). |
|
13 |
Номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность |
Да |
|
|
14 |
Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность |
Нет |
|
|
15 |
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
Усл. |
Указывается в том виде, в котором она записана в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
|
16 |
Код региона регистрации по месту жительства |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002) |
|
17 |
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации |
Усл. |
Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус, строение и номер квартиры/комнаты. Не указывается для лиц без определенного места жительства. |
|
18 |
Дата регистрации по месту жительства |
Усл. |
Не указывается для лиц без определенного места жительства. |
|
19 |
Код региона проживания (фактический) |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002) |
|
20 |
Адрес места проживания (фактический) |
Усл. |
Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартира. Не указывается при совпадении с адресом регистрации по месту жительства в Российской Федерации |
|
21 |
СНИЛС застрахованного лица |
Усл. |
Страховой номер индивидуального лицевого счета. Указывается при наличии. |
|
22 |
Статус застрахованного лица |
Да |
Указывается на основании данных Федеральной налоговой службы Российской Федерации в соответствии с классификатором кодов статуса застрахованного лица (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.6, таблица 71) |
|
23 |
Реестровый номер страховой медицинской организации |
Да |
Указывается в соответствии с Единым реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F002). |
|
24 |
Дата регистрации в качестве застрахованного лица |
Да |
|
|
25 |
Признак "смерть застрахованного лица" |
Усл. |
Указывается для умерших. Обязательно в случае наличия сведений о факте смерти, если дата смерти неизвестна |
|
26 |
Дата смерти застрахованного лица |
Усл. |
Указывается для умерших. Обязательно в случае наличия сведений |
|
27 |
Способ подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации |
Усл. |
Указывается при получении сведений в соответствии с классификатором способов подачи заявления (Приложение А R003) |
|
28 |
Признак наличия ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица |
Усл. |
Обязательно в случае наличия ходатайства |
|
29 |
Дата заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации |
Усл. |
Обязательно в случае наличия заявления |
|
30 |
Причина подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации |
Усл. |
Обязательно в случае наличия заявления. Указывается в соответствии с классификатором типов заявлений на выбор (замену) СМО (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.7, таблица 75) |
|
31 |
Категория застрахованного лица |
Усл. |
Обязательно в случае наличия заявления. Указывается в соответствии с классификатором категорий застрахованного лица (Приложение А V013). |
|
32 |
Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А, F008). (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС, выданный после 01.05.2011) |
|
33 |
Номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС |
Да |
Документами, подтверждающими факт страхования по ОМС, являются полис старого образца, временное свидетельство и полис единого образца. |
|
34 |
Форма временного свидетельства |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором форм изготовления временного свидетельства (Приложение А, R014) |
|
35 |
Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС |
Да |
|
|
36 |
Срок (дата окончания) действия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС |
Усл. |
Для бессрочных документов, подтверждающих факт страхования, не указывается |
|
37 |
Способ подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса |
Усл. |
Указывается при получении сведений в соответствии с классификатором способов подачи заявления (Приложение А, R003) |
|
38 |
Дата заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса |
Усл. |
|
|
39 |
Форма полиса ОМС |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором форм изготовления полиса (Приложение А, R002) |
|
40 |
Причина подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса |
Усл. |
Указывается при наличии заявления в соответствии с классификатором причин выдачи или замены полиса ОМС (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.9, таблица 82) |
|
41 |
Контактная информация застрахованного лица |
Усл. |
Контактная информация необходима для обратной связи с застрахованным лицом. |
|
41 |
ФИО представителя застрахованного лица |
Усл |
Заполняется при наличии. Указывается для лиц, застрахованных после 1 мая 2011 г. |
|
42 |
Контактная информация представителя застрахованного лица (телефон, адрес электронной почты и пр.) |
Усл |
Заполняется при наличии |
|
43 |
Сведения о прикреплении к МО |
Да |
Указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления |
|
44 |
Особый случай идентификации |
Усл. |
Особым случаем идентификации является случай, когда в документе, удостоверяющем личность застрахованного, отсутствует фамилия, имя или отчество, либо дата рождения указана с точностью до месяца или года или не соответствует календарю. Признак особого случая идентификации повторяется столько раз, сколько особых случаев имеет место. Заполняется в соответствии с классификатором кодов надежности идентификации (СК 1.2.643.2.40.5.100.445, таблица 74). |
--------------------------------
<1> Контрольный разряд номера полиса обязательного медицинского страхования, вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10).
Таблица 9 Перечень функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ
|
N |
Функция |
Требования |
|
1 |
Обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений |
Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения, перечень которых представлен в Таблице 8, от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматно-логический контроль данных. |
|
2 |
Формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО |
Подсистема РС ЕРЗ должна отправлять в СМО в ответ на ее сообщения с данными о застрахованных лицах протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК. |
|
3 |
Прием сведений о работающих застрахованных лицах от управлений ФНС России по субъектам Российской Федерации |
|
|
4 |
Предоставление страхователю для неработающих граждан сведений о неработающих застрахованных лицах |
|
|
5 |
Прием от ФНС и обработка данных ЕГР ЗАГС |
|
|
6 |
Внесение сведений о застрахованных лицах в Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц и доведение их до сведения СМО |
|
|
7 |
Передача данных о незастрахованных лицах в СМО |
|
|
8 |
Формирование и отправка сообщений в Центральный сегмент Единого регистра застрахованных лиц |
П. 5.1 |
|
9 |
Прием сообщений от Центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц |
П. 5.1 |
|
10 |
Формирование заявки на изготовление полисов и доведение даты и номера заявки до сведения СМО |
|
|
11 |
Получение от военных комиссариатов сведений о призванных на военную службу гражданах |
|
4.3.1.2 Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в таблице 10. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, представлено на рисунке 3.
Рисунок 3 Информационное взаимодействие при ведении
персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в сфере ОМС
Таблица 10 Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
|
N |
Наименование |
Обязательность |
Пояснения |
|
1 |
Единый номер полиса ОМС |
Усл. |
Номер полиса единого образца. Может отсутствовать в данном поле в случаях невозможности его указания. |
|
2 |
Тип документов, подтверждающих факт страхования по ОМС |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А, F008). |
|
3 |
Серия и номер полиса (временного свидетельства) |
Усл. |
Указывается для полисов старого образца или временного свидетельства. Обязателен в случае отсутствия ЕНП. |
|
4 |
Сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО |
Да |
Реестровый номер МО указывается в соответствии с Единым реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А, F003). |
|
5 |
Вид оказанной медицинской помощи |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором видов медицинской помощи (Приложение А V008) |
|
6 |
Условия оказанной медицинской помощи |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором условий оказания медицинской помощи (Приложение А V006) |
|
7 |
Форма оказания медицинской помощи |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором форм оказания медицинской помощи (Приложение А, V014) |
|
8 |
Дата начала оказания медицинской помощи |
Да |
|
|
9 |
Дата окончания оказания медицинской помощи |
Да |
|
|
10 |
Объем оказанной медицинской помощи |
Да |
|
|
11 |
Способ оплаты |
Да |
Способ оплаты при информационном взаимодействии указывается в соответствии с классификатором V010 Приложения А |
|
12 |
Единицы оплаты |
Да |
|
|
13 |
Тариф |
Да |
|
|
14 |
Номер счета |
Да |
|
|
15 |
Дата счета |
Да |
|
|
16 |
Сведения о плательщике (СМО/ТФОМС) |
Да |
Указывается реестровый номер СМО (F002 Приложения А). |
|
17 |
Сумма, выставленная к оплате МО |
Усл |
Может быть пересчитана ТФОМС до оформления платежных документов. |
|
18 |
Сумма, принятая к оплате |
Нет |
Определяется СМО/ТФОМС. |
|
19 |
Диагноз в соответствии с МКБ-10 |
Да |
Указываются первичный, основной и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией |
|
20 |
Перечень медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в т.ч. с указанием медицинского работника, оказавшего услугу |
Да |
|
|
21 |
Примененные лекарственные препараты |
Да |
|
|
22 |
Примененный стандарт медицинской помощи |
Усл |
|
|
23 |
Код профиля оказания медицинской помощи |
Усл. |
Является обязательным для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах. |
|
24 |
Код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь |
Усл. |
Является обязательным для поликлинической/стоматологической помощи. |
|
25 |
Результат обращения за медицинской помощью |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором результатов обращения за медицинской помощью (V009, Приложение А). |
|
26 |
Исход заболевания |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором исходов заболевания (V012, Приложение А) |
|
27 |
Результаты проведенного медико-экономического контроля |
Усл |
Сведения о проведенном МЭК и примененных санкциях. |
|
28 |
Результаты проведенной медико-экономической экспертизы |
Усл |
Сведения о проведенной МЭЭ и примененных санкциях. |
|
29 |
Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи |
Усл |
Сведения о проведенной ЭКМП и примененных санкциях. |
Таблица 11 Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования
|
N |
Функция |
Требования |
|
1 |
Прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС |
Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п. 5.2 |
|
2 |
Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО |
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочникам Q015 и Q022. |
|
3 |
Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь) |
|
|
4 |
Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов |
См. п. 5.2 |
|
5 |
Прием сообщений от МО с реестрами счетов (исправленная часть) |
См. п. 5.2 |
|
6 |
Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО |
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12, и согласно справочникам Q016 и Q023 |
|
7 |
Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов |
См. п. 5.2 |
|
8 |
Прием от СМО результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП |
См. п. 5.2 |
|
9 |
Формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в ТФОМС территорий страхования |
См. п. 5.3 |
|
10 |
Прием сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования |
См. п. 5.3 |
|
11 |
Прием сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи |
См. п. 5.3 |
|
12 |
Форматно-логический контроль реестров счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи |
При выполнении данной функции подсистема должна производить проверки, приведенные в справочнике Q015 |
|
13 |
Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи. |
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12, и согласно справочнику Q016 |
|
14 |
Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи. |
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12 |
|
15 |
Формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи |
См. п. 5.3 |
|
16 |
Прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС территорий страхования |
См. п. 5.3 |
|
17 |
Формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленная часть) |
См. п. 5.3 |
|
18 |
Формирование и отправка сообщений с обезличенными данными в информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
|
|
19 |
Получение сообщений из отделения Фонда социального страхования Российской Федерации со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
|
|
20 |
Формирование и отправка сообщений в СМО со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
|
Таблица 12 Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП
|
N |
Проверка |
Возможные ошибки |
|
1 |
На соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов |
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; |
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; |
||
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; |
||
|
некорректное заполнение полей реестра счетов; |
||
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); |
||
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. |
||
|
2 |
Идентификация лица, застрахованного конкретной страховой организацией (плательщика) |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; |
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); |
||
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ; |
||
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; |
||
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. |
||
|
3 |
На соответствие медицинской помощи: |
|
|
3.1 |
территориальной программе ОМС |
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; |
|
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; |
||
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). |
||
|
3.2 |
тарифа на медицинскую помощь |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; |
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. |
||
|
3.3 |
требованиям к лицензированию видов медицинской деятельности |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; |
|
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; |
||
|
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). |
||
|
3.4 |
требованиям к специалистам |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. |
|
4 |
На обоснованность включения в реестр счетов медицинской помощи |
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); |
|
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; |
||
|
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; |
||
|
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в сфере ОМС. |
||
|
Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, проведения гемодиализа); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях, проведения гемодиализа). |
||
|
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. |
||
|
5 |
На повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение месяца - при повторной госпитализации, в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - для оказания скорой медицинской помощи |
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения, 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). |
|
6 |
На заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленных стандартом медицинской помощи или средне-сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт |
Необоснованное занижение объема диспансеризации |
|
Пребывание в стационаре менее 50% установленного срока |
||
|
Пребывание в стационаре более 50% сверх установленного срока |
||
|
Стандарт медицинской помощи выполнен не в полном объеме |
4.3.1.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет)
4.3.1.3.1 Общие требования
1) Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;
2) Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
3) Круглосуточный доступ к информации;
4) Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
5) Обеспечение восстановления работоспособности официального сайта не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
6) Размещение информации на сайте на русском языке. Возможно дублирование информации на других языках. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
7) Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта преимущественно не должны различаться по стилю и способу навигации;
8) Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться;
9) Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
10) Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
11) Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
12) Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта без указания причин отсутствия их заполнения;
13) Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайта - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
4.3.1.3.2 Требования к составу информации
Перечень информации, размещаемой на официальном сайте ТФОМС, представлен в таблице 13. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 14.
Таблица 13 Состав информации официального сайта ТФОМС
|
N |
Информация |
|
1 |
Общие сведения о ТФОМС |
|
2 |
Показатели деятельности ТФОМС |
|
3 |
Информация об организации ОМС в РФ и в субъекте РФ |
|
4 |
Справочная информация |
|
5 |
Нормативные документы |
|
6 |
Пользовательские сервисы |
|
7 |
Перечень ссылок на сайты государственных органов (ФНС, ФСС) |
Таблица 14 Детализированный состав информации официального сайта ТФОМС
|
N |
Сведения |
Содержание |
Периодичность обновления |
|
1 Общие сведения о ТФОМС |
|||
|
1.1 |
Информация о руководстве |
ФИО, телефоны директора и заместителей директора ТФОМС |
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
1.2 |
Организационная структура |
Графическая схема организационной структуры ТФОМС |
По мере поступления новой информации |
|
1.3 |
Контактные данные подразделений ТФОМС |
Список подразделений ТФОМС с наименованием и телефоном |
Не позднее, чем через 5 дней после изменения данных. |
|
1.4 |
График приема граждан |
Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон |
Не позднее, чем через 1 день после официального изменения графика. |
|
1.5 |
Контактные данные ТФОМС |
Наименование ТФОМС (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в ТФОМС |
По мере поступления новой информации |
|
1.6 |
Показатели деятельности ТФОМС |
Информационно-аналитические справки, статистические сводки |
По мере поступления новой информации за квартал, полугодие, год. |
|
1.7 |
Справочник филиалов ТФОМС |
Справочник должен содержать адрес, телефон, e-mail филиала, должность и ФИО представителя |
По мере поступления новой информации |
|
2 Информация об организации ОМС в субъектах РФ |
|||
|
2.1 |
Сведения о территориальной программе ОМС |
Информация об основных показателях реализации территориальной программы ОМС, в том числе подушевой норматив финансирования, стоимость программы |
Не позднее, чем через 1 день после появления новой информации |
|
2.2 |
Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ |
Порядок обращений граждан в случае затруднений при получении медицинской помощи, порядок приема обращений граждан в ТФОМС, информация о службе страховых представителей региона (при наличии таковой), ссылки на определяющие права застрахованных; законодательные акты |
По мере поступления новой информации |
|
2.3 |
Информация о порядке получения/замены полиса, выборе СМО и МО |
Общие сведения о полисе ОМС (роль, порядок получения полиса (включая перечень необходимых документов, адреса пунктов выдачи, сроки оформления полиса), порядок действий застрахованного лица в различных ситуациях (утеря полиса, истечение срока действия, отказ в выдаче полиса и проч.) |
По мере поступления новой информации. При изменении порядка выдачи полиса и/или адресов выдачи полисов не позже, чем через 1 день после поступления информации об изменениях. |
|
3 Справочная информация |
|||
|
3.1 |
Реестр СМО субъекта РФ |
В соответствии с п. 4.2 настоящего документа |
По мере поступления новой информации, но не позже, чем через 5 дней после поступления информации об изменениях. |
|
3.2 |
Реестр МО субъекта РФ |
В соответствии с п. 4.2 настоящего документа |
|
|
4 Нормативные документы |
|||
|
4.1 |
Федеральные нормативно-правовые документы |
Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа |
Не позднее 10 дней со дня вступления в силу |
|
4.2 |
Нормативно-правовые документы субъекта РФ |
Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа |
Не позднее 10 дней со дня вступления в силу |
|
5 Пользовательские сервисы |
|||
|
5.1 |
Сервис обратной связи |
Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в территориальный фонд ОМС |
|
|
5.2 |
Сервисы персонификации |
Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS |
|
|
5.3 |
Сервис направления уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) |
Возможность направления уведомления от СМО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет |
|
|
5.4 |
Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) |
Возможность направления уведомления от МО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет |
|
|
5.5 |
Сервис проверки стадии изготовления полиса единого образца |
Возможность получения сведений о стадии изготовления полиса единого образца по номеру временного свидетельства |
|
|
6 Прочая информация |
|||
|
6.1 |
Информация об организации здорового образа жизни |
Проводимые в регионе тематические мероприятия, статьи, новости, публикации |
Информация об организации здорового образа жизни |
|
6.2 |
Перечень ссылок на сайты государственных органов |
Ссылки на государственные Интернет-ресурсы, ссылки на ресурсы темы медицины и здравоохранения (ФНС, ФСС) |
Перечень ссылок на сайты государственных органов |
4.3.2 Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации
Таблица 15 Структура информационной системы страховой медицинской организации
|
N |
Подсистема |
Номер пункта документа |
|
1 |
Подсистема ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах |
П. 4.3.2.1 |
|
2 |
Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. |
П. 4.3.2.2 |
|
3 |
Официальный сайт страховой медицинской организации |
П. 4.3.2.3 |
|
4 |
Подсистема ведения Единого электронного журнала обращений граждан |
Приложение И |
4.3.2.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
Таблица 16 Перечень функций, реализуемых подсистемой ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах страховой медицинской организации
|
N |
Функция |
Требования |
|
1 |
Обработка заявлений о выборе (замене) СМО, о сдаче/утрате полиса ОМС и выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и внесение сведений из них в РС ЕРЗ |
В день обращения с заявлением |
|
2 |
Оформление и выдача временного свидетельства |
|
|
3 |
Направление (внесение) сведений о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений |
|
|
4 |
Прием протоколов обработки от ТФОМС, в том числе сведений об обработке данных в Центральном сегменте Единого регистра застрахованных лиц |
|
4.3.2.2 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
Таблица 17 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации
|
N |
Функция |
Требования |
|
1 |
Сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС |
В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в таблице 10 |
|
2 |
Прием реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО |
П. 5.2 |
|
3 |
Форматно-логический контроль входящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС |
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочникам Q015 и Q022 |
|
4 |
Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС и направление результатов контроля в ТФОМС и МО |
|
|
5 |
Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС, и направление результатов контроля в ТФОМС и МО |
|
|
6 |
Получение СМО от ТФОМС сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
|
4.3.2.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети Интернет)
4.3.2.3.1 Общие требования
1) Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;
2) Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
3) Круглосуточный доступ к информации;
4) Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
5) Работоспособность официального сайта должна быть восстановлена не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
6) Размещение информации на сайте осуществляется на русском языке. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
7) Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта не должны различаться по стилю и способу навигации;
8) Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться возможными способами;
9) Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
10) Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
11) Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
12) Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта;
13) Обязательно наличие на сайте системы навигации;
14) Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайта - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
4.3.2.3.2 Требования к составу информации
Перечень информации, размещаемой на официальном сайте СМО, представлен в таблице 18. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 19.
Таблица 18 Состав информации официального сайта СМО
|
N |
Информация |
|
1 |
Общие сведения о СМО и контактная информация |
|
2 |
Информация о порядке получения/замены полиса |
|
3 |
Информация о защите прав застрахованных лиц |
|
4 |
Справочная информация |
|
5 |
Пользовательские сервисы |
Таблица 19 Детализированный состав информации официального сайта СМО
|
N |
Сведения |
Содержание |
Периодичность обновления |
|
1 Общие сведения о СМО |
|||
|
1.1 |
Информация о СМО |
Информация о деятельности СМО в сфере ОМС, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц |
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
1.2 |
Информация о руководстве |
ФИО и телефоны руководителя и заместителей руководителя СМО |
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
1.3 |
Контактные данные СМО |
Наименование СМО (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в СМО |
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
1.4 |
График приема граждан |
Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон |
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
1.5 |
Адреса пунктов оформления и выдачи полисов |
Адрес, телефон, факс, схема проезда |
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
2 Информация о порядке получения/замены полиса |
|||
|
2.1 |
Информация о порядке получения/замены полиса, выборе МО |
|
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
3 Информация о защите прав застрахованных лиц |
|||
|
3.1 |
Порядок осуществления защиты прав застрахованных |
Информация о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, а также об обязанностях застрахованных лиц |
Не позднее 3 дней с момента изменения |
|
4 Справочная информация |
|||
|
4.1 |
Информация о МО субъекта РФ |
Информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи |
Не позднее 5 дней с момента изменения |
|
5 Пользовательские сервисы |
|||
|
5.1 |
Сервис обратной связи |
Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в СМО |
- |
|
5.2 |
Сервисы персонификации |
Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS |
- |
4.3.3 Общие требования к информационной системе медицинской организации
Таблица 20 Перечень подсистем информационной системы медицинской организации
|
N |
Подсистема |
Номер пункта документа |
|
1 |
Подсистема персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования |
П. 5.2 |
4.3.3.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
Таблица 21 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации
|
N |
Функция |
Требования |
|
1 |
Сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах |
В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в п. 5.2 |
|
2 |
Формирование и отправка сообщений в РС ЕРЗ с запросами на идентификацию застрахованных лиц |
|
|
3 |
Формирование и отправка в ТФОМС или СМО сообщений со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации и медицинскому работнику |
|
|
4 |
Формирование и отправка сообщений в СМО с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО |
См. п. 5.2 |
|
5 |
Прием сообщений из СМО с протоколами обработки реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО |
См. п. 5.2 |
|
6 |
Формирование и отправка в СМО сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО |
См. п. 5.2 |
|
7 |
Формирование и отправка сообщений в ТФОМС с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС |
См. п. 5.3 |
|
8 |
Прием сообщений из ТФОМС с протоколами обработки реестров счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС |
См. п. 5.3 |
|
9 |
Формирование и отправка в ТФОМС сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС |
См. п. 5.3 |
5 Порядок информационного взаимодействия в сфере
обязательного медицинского страхования
5.1 Регламент информационного взаимодействия при ведении Единого регистра застрахованных лиц