ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 7 апреля 2011 г. N 79

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ

ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ

И ПОРЯДКА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:

Утвердить Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Председатель

А.В.ЮРИН

 

 

 

 

 

Утверждено

приказом ФОМС

от 7 апреля 2011 г. N 79

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ

И ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

1 Цель документа

 

Целью настоящего документа является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

 

2 Сокращения и определения

 

Таблица 1 Перечень сокращений, используемых в документе

 

Сокращение

Определение

ВПДП

Информационная система выпуска, персонализации и доставки полисов обязательного медицинского страхования

Временное свидетельство

Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, выдаваемое застрахованному лицу в форме бумажного бланка или электронного документа

Группировщик КСГ

Электронная таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной клинико-статистической группе на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев. Является частью расшифровки групп, представляется в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

ДПФС

Документ, подтверждающий факт страхования по обязательному медицинскому страхованию (полис обязательного медицинского страхования или временное свидетельство)

ЕГР ЗАГС

Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния

ЕНП

Единый номер полиса обязательного медицинского страхования

ЕРЗ

Единый регистр застрахованных лиц

ЗЛ

Застрахованное лицо

ИС

Информационная система

ИС РС ЕРЗ

Информационная система ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц

КСГ

Клинико-статистическая группа заболеваний - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости

КПГ

Клинико-профильная группа - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи

МО

Медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение)

МНН

Международное непатентованное название

МП

Медицинская помощь

МТР

Межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования

МЭК

Медико-экономический контроль

МЭЭ

Медико-экономическая экспертиза

НСИ

Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы

ОГРН

Основной государственный регистрационный номер - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц"

ОИВ

Орган исполнительной власти

ОКАТО

Общероссийский классификатор административно-территориального деления.

ОКОПФ

Общероссийский классификатор организационно-правовых форм.

ОМС

Обязательное медицинское страхование

Органы ЗАГС

Органы записи актов гражданского состояния

Полис

Полис обязательного медицинского страхования

Правила ОМС

Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н

ПУ

Персонифицированный учет

РС

Региональный сегмент

РФ

Российская Федерация

СМО

Страховая медицинская организация (работающая в данном субъекте). Обособленные подразделения (филиалы) страховой медицинской организации, действующие на территориях разных субъектов, считаются разными страховыми медицинскими организациями

Сведения о страховой принадлежности

Информация о принадлежности полиса ОМС (по данным ЕРЗ) той или иной СМО и сроке его действия

ТФОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

УФНС

Управление ФНС России по субъектам Российской Федерации

ФЛК

Форматно-логический контроль

ФНС

Федеральная налоговая служба (ФНС России)

ФОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ФСС

Фонд социального страхования Российской Федерации

ЦС

Центральный сегмент

ЭКМП

Экспертиза качества медицинской помощи

326-ФЗ

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

 

3 Область применения и порядок вступления в силу

 

Сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.

Особенности сроков перехода на применение положений некоторых разделов настоящего документа приведены в таблице 2.

 

Таблица 2 Сроки перехода на применение положений отдельных разделов настоящего документа

 

N пункта

Наименование

Сроки перехода

Примечание

Приложение А

Форматы и структура НСИ и реестров

С даты утверждения <1>

 

Приложение Б

Информационное взаимодействие между Региональным и Центральным сегментами Единого регистра застрахованных лиц в формате XML

С даты утверждения

 

Приложение В

Информационное взаимодействие с Подсистемой ведения нормативно-справочной информации государственной информационной системы обязательного медицинского страхования

С даты утверждения

 

Приложение Г

Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц

С даты утверждения

 

Приложение Д

Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи

С момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г.

Версия информационного обмена, указанная в настоящем документе, вступает в действие с момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г.

Прием сообщений, соответствующих версии обмена, указанной в редакции документа, утвержденной приказом ФОМС от 13.12.2018 N 285, будет осуществляться до момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г.

Приложение Е

Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в формате XML

С момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г.

Версия информационного обмена, указанная в настоящем документе, вступает в действие с момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г.

Прием сообщений, соответствующих версии обмена, указанной в редакции документа, утвержденной приказом ФОМС от 13.12.2018 N 285, будет осуществляться до момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г.

Приложение Ж

Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в формате DBF

Приложение исключено

 

Приложение З

Информационное взаимодействие Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц с информационной системой выпуска, персонализации и доставки полисов обязательного медицинского страхования

С даты утверждения

 

Приложение И

Информационное взаимодействие при ведении Единого журнала обращений граждан

С даты утверждения

 

П.4

Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования

С 01.11.2019

 

 

--------------------------------

<1> Классификатор тем обращений граждан вводится в действие с 01.07.2019.

 

4 Общие требования к построению

и функционированию информационных систем в сфере

обязательного медицинского страхования

 

Таблица 3 Структура ИС ОМС

 

N

Подсистема

Номер пункта документа <1>

1

Информационная система Федерального фонда обязательного медицинского страхования

В данном документе не описывается

2

Региональная информационная система обязательного медицинского страхования

П. 4.3

 

--------------------------------

<1> Здесь и далее по тексту указывается номер пункта (подпункта) документа, в котором описаны требования к подсистеме или к функциям подсистемы.

 

4.1 Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС

 

Таблица 4 Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС

 

N

Код

Наименование

Включение в федеральный пакет НСИ

Формат <1>

Примечание

1

M001

Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10)

 

 

Публикуется на портале "Реестр НСИ" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(https://nsi.rosminzdrav.ru)

2

V001

Номенклатура медицинских услуг

 

 

Публикуется на портале "Реестр НСИ" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(https://nsi.rosminzdrav.ru)

3

V002

Классификатор профилей оказанной медицинской помощи

Включен

XML

На основе Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"

4

V003

Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи

Включен

XML

На основе Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденных приказом Минздрава России от 11 марта 2013 г. N 121н

5

V005

Классификатор пола застрахованного

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

6

V006

Классификатор условий оказания медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

7

V008

Классификатор видов медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

8

V009

Классификатор результатов обращения за медицинской помощью

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

9

V010

Классификатор способов оплаты медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

10

V011

Государственный реестр лекарственных средств

 

 

Публикуется на портале "Реестр НСИ" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(https://nsi.rosminzdrav.ru)

11

V012

Классификатор исходов заболевания

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

12

V013

Классификатор категорий застрахованного лица

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

13

V014

Классификатор форм оказания медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

14

V015

Классификатор медицинских специальностей

 

 

Приложение А настоящего документа.

Заменен на V021.

15

V016

Классификатор типов диспансеризации

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

16

V017

Классификатор результатов диспансеризации

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

17

V018

Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи

Включен

XML

На основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

18

V019

Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи

Включен

XML

На основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

19

V020

Классификатор профиля койки

Включен

XML

На основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи"

20

V021

Классификатор медицинских специальностей (должностей)

Включен

XML

На основании приказа Минздрава России от 07.10.2015 N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование", приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 176н "О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", приказа Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников"

21

V022

Классификатор моделей пациента при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

Включен

XML

На основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

22

V023

Клинико-статистические группы

Включен

XML

На основании Методических рекомендаций Минздрава России по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС

23

V024

Классификатор классификационных критериев

Включен

XML

На основании Методических рекомендаций Минздрава России по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС

24

V025

Классификатор целей посещения

Включен

XML

На основании приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

25

V026

Классификатор клинико-профильных групп

Включен

XML

На основании Методических рекомендаций Минздрава России и ФОМС по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС

26

V027

Классификатор характера заболевания

Включен

XML

На основании приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

27

V028

Классификатор видов направления

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

28

V029

Классификатор методов диагностического исследования

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

29

F001

Справочник территориальных фондов ОМС

 

 

Приложение А настоящего документа

30

F002

Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

 

 

Приложение А настоящего документа

31

F003

Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

 

 

Приложение А настоящего документа

32

F004

Единый реестр экспертов качества медицинской помощи

 

 

Приложение А настоящего документа

33

F005

Классификатор статусов оплаты медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

34

F006

Классификатор видов контроля <2>

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

35

F007

Классификатор ведомственной принадлежности медицинской организации

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

36

F008

Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

37

F009

Классификатор статуса застрахованного лица

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

38

F010

Классификатор субъектов Российской Федерации

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

39

F011

Классификатор типов документов, удостоверяющих личность

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

40

F013

Реестр пунктов выдачи полисов

 

 

Приложение А настоящего документа <3>

41

F014

Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

42

F015

Классификатор федеральных округов

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

43

F016

Классификатор тем обращений граждан

Включен

XML

На основании приказа ФОМС от 25.03.2019 N 50 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"

44

O001

Общероссийский классификатор стран мира (ОКСМ)

Включен

DBF

Постановление Госстандарта России от 14.12.2001 N 529-ст "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора стран мира"

45

O002

Общероссийский классификатор административно-территориального деления (ОКАТО)

Включен

DBF

"ОК 019-95. Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления" (утв. Постановлением Госстандарта России от 31.07.1995 N 413)

46

O003

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД)

Включен

DBF

"ОК 029-2014. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности" (утвержден приказом Росстандарта от 31.01.2014 N 14-ст)

47

O004

Общероссийский классификатор форм собственности (ОКФС)

Включен

DBF

Постановление Госстандарта России от 30.03.1999 N 97 "О принятии и введении в действие Общероссийских классификаторов" (вместе с "ОК 027-99. Общероссийский классификатор форм собственности", "ОК 028-99. Общероссийский классификатор организационно-правовых форм")

48

O005

Общероссийский классификатор организационно-правовых форм (ОКОПФ)

Включен

DBF

Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 16.02.2012 N 505-ст "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора организационно-правовых форм ОК 028-2012"

49

R001

Классификатор причин внесения изменений в РС ЕРЗ

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

50

R002

Классификатор форм изготовления полиса

Включен

XML

В соответствии с Правилами ОМС. Приложение А настоящего документа

51

R003

Классификатор способов подачи заявления

Включен

XML

В соответствии с Правилами ОМС.

Приложение А настоящего документа

52

R004

Классификатор результатов обработки заявки

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

53

R005

Классификатор причин исключения из реестра СМО

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

54

R006

Классификатор причин исключения из реестра МО

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

55

R007

Классификатор признака подчиненности СМО

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

56

R008

Классификатор признака подчиненности МО

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

57

R009

Классификатор организаций, представляющих кандидатуру эксперта качества медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

58

R010

Классификатор причин исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

59

R011

Классификатор квалификационных категорий

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

60

R012

Классификатор ученых степеней

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

61

R013

Классификатор главных внештатных специалистов

Включен

XML

Номенклатура главных внештатных специалистов Минздрава России, утвержденная приказом Минздрава России от 25.10.2012 N 444

62

R014

Классификатор форм изготовления временного свидетельства

Включен

XML

В соответствии с Правилами ОМС

63

Q001

Перечень ошибок ФЛК в Реестре страховых медицинских организаций

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

64

Q002

Перечень ошибок ФЛК в Реестре медицинских организаций

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

65

Q003

Перечень ошибок ФЛК в Реестре врачей-экспертов

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

66

Q004

Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента в ЦС ИС ЕРЗ

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

67

Q005

Перечень ошибок прикладной обработки в ЦС ИС ЕРЗ

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

68

Q006

Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

69

Q007

Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

70

Q008

Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР

 

 

Исключен

71

Q009

Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР

 

 

Исключен

72

Q010

Перечень ошибок ФЛК в заголовке пакета сообщений

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

73

Q011

Перечень ошибок ФЛК в заголовке сообщения

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

74

Q012

Перечень ошибок ФЛК в конце пакета сообщений

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

75

Q013

Перечень ошибок ФЛК в ИС РС ЕРЗ

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

76

Q014

Перечень ошибок прикладной обработки в ИС РС ЕРЗ

 

 

Публикуется на корпоративной части портала ФОМС

(https://project.ffoms.ru)

77

Q015

Перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

78

Q016

Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

79

Q017

Перечень категорий проверок ФЛК и МЭК

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

80

Q018

Описание правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

81

Q019

Классификатор типов передаваемых данных

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

82

Q020

Классификатор типов элементов файлов информационного обмена

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

83

Q021

Классификатор форматов элементов файлов информационного обмена

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

84

Q022

Перечень технологических правил реализации ФЛК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи

 

 

Приложение А настоящего документа

85

Q023

Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи

 

 

Приложение А настоящего документа

86

N001

Классификатор противопоказаний и отказов

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

87

N002

Классификатор стадий

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

88

N003

Классификатор Tumor

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

89

N004

Классификатор Nodus

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

90

N005

Классификатор Metastasis

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

91

N006

Справочник соответствия стадий TNM

 

 

Исключен

92

N007

Классификатор гистологии

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

93

N008

Классификатор результатов гистологии

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

94

N009

Классификатор соответствия гистологии диагнозам

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

95

N010

Классификатор маркеров

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

96

N011

Классификатор значений маркеров

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

97

N012

Классификатор соответствия маркеров диагнозам

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

98

N013

Классификатор типов лечения

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

99

N014

Классификатор типов хирургического лечения

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

100

N015

Классификатор линий лекарственной терапии

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

101

N016

Классификатор циклов лекарственной терапии

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

102

N017

Классификатор типов лучевой терапии

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

103

N018

Классификатор поводов обращения

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

104

N019

Классификатор целей консилиума

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

105

N020

Классификатор лекарственных препаратов, применяемых при проведении лекарственной терапии

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

106

N021

Классификатор соответствия лекарственного препарата схеме лекарственной терапии

Включен

XML

Приложение А настоящего документа

 

--------------------------------

<1> Указывается для объектов НСИ, включенных в федеральный пакет НСИ.

<2> Контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

<3> Код (номер) пункта выдачи полисов формируется для данной СМО внутри региона.

 

4.2 Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС

 

Участники информационного взаимодействия:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Схема информационного взаимодействия при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС представлена на рисунке 1.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ведение своих сегментов единого реестра МО и единого реестра СМО (F002 и F003) в Подсистеме "Реестры ОМС"; сегментов справочника ТФОМС (F001), реестра пунктов выдачи полисов (F013), перечня технологических правил реализации ФЛК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q022), перечня проверок автоматизированной поддержки МЭК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q023) - в Подсистеме НСИ Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования; сегмента единого реестра экспертов качества медицинской помощи - с применением программного обеспечения ТФОМС, обеспечивающего ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с требованиями нормативных правовых документов.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования размещают на своем официальном сайте в сети Интернет свои сегменты единого реестра медицинских организаций, страховых медицинских организаций, пунктов выдачи полисов и обеспечивают возможность их выгрузки в форматах XML (кодовая страница Windows-1251).

 

 

Рисунок 1 Информационное взаимодействие при ведении НСИ

и реестров в сфере ОМС

 

Порядок предоставления файлов справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, описан в подпункте 4.2.1 настоящего документа.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем корпоративном Интернет сайте https://project.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) федеральный пакет НСИ, а также справочник территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестры медицинских организаций, страховых медицинских организаций.

Файлы для формирования и ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи направляются в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet.

Все участники информационного взаимодействия обеспечивают получение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включенной в федеральный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций.

Все участники информационного взаимодействия обязаны обеспечить исполнение законодательства Российской Федерации по вопросам защиты информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности.

 

4.2.1 Порядок предоставления файлов

Структура и состав показателей справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи и реестра пунктов выдачи полисов описаны в Приложении А (F001 - F004, F013).

При изменении сведений в справочнике территориальных фондов ответственный специалист ТФОМС в течение 2 рабочих дней с даты изменения сведений актуализирует их в Подсистеме НСИ; при изменении сведений реестров МО, СМО ответственный специалист ТФОМС в соответствии с пунктами 91, 111 Правил ОМС в течение 5 рабочих дней со дня представления МО и СМО в ТФОМС документов, подтверждающих изменения сведений, актуализирует сведения в Подсистеме "Реестры ОМС".

Актуализация справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется ФОМС на официальном Интернет-портале ФОМС в течение 2 рабочих дней со дня представления ТФОМС информации об изменениях.

 

4.2.2 Правила формирования федерального пакета НСИ

При формировании федерального пакета НСИ файлы пакета должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя архивного файла должно быть сформировано по следующему правилу:

NXYYMMVVV.ZIP, где:

- N - обязательный буквенный символ латинского алфавита;

- X - символ, определяющий тип файла, который может принимать значения:

- "i" - пакет с изменениями, содержащий только те справочники, по которым произошли изменения;

- "p" - Полный пакет, содержащий всю НСИ, за исключением справочника ТФОМС и Единых реестров (пункты 26 - 29 Таблицы 4 настоящего документа);

- YY - две последние цифры года формирования пакета

- MM - номер месяца формирования пакета (01 - январь, 02 - февраль и т.д. до 12 - декабрь)

- VVV - номер версии пакета: 001..999.

- ZIP - стандартное расширение имени файла, соответствующего типу архивного файла.

Федеральный пакет НСИ формируется в соответствии со сведениями, приведенными в Таблице 4 настоящего документа, и публикуется ФОМС в Подсистеме НСИ Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (http://nsi.ffoms.ru).

Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке участника информационного взаимодействия.

Внесение изменений в перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q015), перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q016), перечень категорий проверок ФЛК и МЭК (Q017), описание правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q018) и их публикация осуществляется ФОМС не позже, чем за 1 месяц до вступления изменений в действие, если иное не предусмотрено нормативными правовыми актами.

 

4.3 Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования

 

Таблица 5 Структура региональной информационной системы обязательного медицинского страхования

 

N

Подсистема

Номер пункта документа

1

Информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования

П. 4.3.1

2

Информационная система страховой медицинской организации

П. 4.3.2

3

Информационная система медицинской организации

П. 4.3.3

 

Таблица 6 Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе

 

N

Функция

ИС ТФОМС

ИС СМО

ИС МО

1

Ведение Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц

+

+

 

2

Персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

+

+

+

3

Учет обращений граждан

+

+

 

4

Информирование граждан

+

+

+

5

Ведение реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи

+

 

 

6

Ведение реестра пунктов выдачи полисов

 

+

 

7

Учет сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям

+

+

+

8

Учет сведений о работающих застрахованных лицах

+

 

 

9

Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи

+

+

+

 

 

Рисунок 2 Общая схема информационного взаимодействия

в сфере ОМС

 

4.3.1 Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования

 

Таблица 7 Перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования

 

N

Подсистема

Номер пункта документа

1

Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц

П. 4.3.1.1

2

Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

П. 4.3.1.2

3

Официальный сайт в сети Интернет территориального фонда обязательного медицинского страхования

П. 4.3.1.3

4

Подсистема ведения НСИ

П. 4.2

5

Подсистема ведения Единого электронного журнала обращений граждан

Приложение И

 

4.3.1.1 Требования к подсистеме ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц

 

Таблица 8 Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ

 

N

Наименование

Обязательность

Пояснения

1

Идентификатор записи ТФОМС

Усл.

Идентификатор формирует ТФОМС для новых записей и возвращает в СМО. С момента формирования и передачи идентификатора в СМО, поле обязательно для заполнения.

2

Территория страхования застрахованного лица

Да

Должна соответствовать территории страхования застрахованного лица. Согласно заявлению застрахованного лица (или списка застрахованных лиц по договору страхования (договоры страхования не предусмотрены с 01.01.2011 г.), не осуществивших выбор СМО после 01.01.2011 г.).

3

Единый номер полиса ОМС <1>

Да

Единый номер полиса должен быть присвоен каждому застрахованному лицу и однозначно идентифицировать застрахованное лицо в ЕРЗ. Подлежит изменению в случае изменения пола и/или даты рождения, а также при ответе ЦС ЕРЗ о действительном другом ЕНП.

4

Признак и/или дата регистрации ЕНП в ЦС ЕРЗ

Усл.

Указывается при наличии.

5

Фамилия застрахованного лица

Усл.

Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность.

6

Имя застрахованного лица

Усл.

7

Отчество застрахованного лица

Усл.

8

Пол застрахованного лица

Да

 

9

Дата рождения застрахованного лица

Да

 

10

Место рождения застрахованного лица

Усл.

Место рождения указывается в том виде, в котором оно записано в предъявленном документе, удостоверяющем личность.

11

Гражданство застрахованного лица

Да

Указывается в соответствии с классификатором ОКСМ.

(Приложение А O001).

12

Тип документа, удостоверяющего личность

Да

Указывается в соответствии с классификатором типов документов, удостоверяющих личность

(Приложение А F011).

13

Номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность

Да

 

14

Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность

Нет

 

15

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

Усл.

Указывается в том виде, в котором она записана в предъявленном документе, удостоверяющем личность.

16

Код региона регистрации по месту жительства

Да

Указывается в соответствии с классификатором ОКАТО

(Приложение А O002)

17

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации

Усл.

Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус, строение и номер квартиры/комнаты. Не указывается для лиц без определенного места жительства.

18

Дата регистрации по месту жительства

Усл.

Не указывается для лиц без определенного места жительства.

19

Код региона проживания (фактический)

Да

Указывается в соответствии с классификатором ОКАТО

(Приложение А O002)

20

Адрес места проживания (фактический)

Усл.

Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартира. Не указывается при совпадении с адресом регистрации по месту жительства в Российской Федерации

21

СНИЛС застрахованного лица

Усл.

Страховой номер индивидуального лицевого счета. Указывается при наличии.

22

Статус застрахованного лица

Да

Указывается на основании данных Федеральной налоговой службы Российской Федерации в соответствии с классификатором кодов статуса застрахованного лица (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.6, таблица 71)

23

Реестровый номер страховой медицинской организации

Да

Указывается в соответствии с Единым реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(Приложение А F002).

24

Дата регистрации в качестве застрахованного лица

Да

 

25

Признак "смерть застрахованного лица"

Усл.

Указывается для умерших.

Обязательно в случае наличия сведений о факте смерти, если дата смерти неизвестна

26

Дата смерти застрахованного лица

Усл.

Указывается для умерших.

Обязательно в случае наличия сведений

27

Способ подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

Усл.

Указывается при получении сведений в соответствии с классификатором способов подачи заявления

(Приложение А R003)

28

Признак наличия ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица

Усл.

Обязательно в случае наличия ходатайства

29

Дата заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

Усл.

Обязательно в случае наличия заявления

30

Причина подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

Усл.

Обязательно в случае наличия заявления. Указывается в соответствии с классификатором типов заявлений на выбор (замену) СМО (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.7, таблица 75)

31

Категория застрахованного лица

Усл.

Обязательно в случае наличия заявления. Указывается в соответствии с классификатором категорий застрахованного лица (Приложение А V013).

32

Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Да

Указывается в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А, F008). (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС, выданный после 01.05.2011)

33

Номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Да

Документами, подтверждающими факт страхования по ОМС, являются полис старого образца, временное свидетельство и полис единого образца.

34

Форма временного свидетельства

Да

Указывается в соответствии с классификатором форм изготовления временного свидетельства (Приложение А, R014)

35

Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Да

 

36

Срок (дата окончания) действия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Усл.

Для бессрочных документов, подтверждающих факт страхования, не указывается

37

Способ подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса

Усл.

Указывается при получении сведений в соответствии с классификатором способов подачи заявления

(Приложение А, R003)

38

Дата заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса

Усл.

 

39

Форма полиса ОМС

Да

Указывается в соответствии с классификатором форм изготовления полиса (Приложение А, R002)

40

Причина подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса

Усл.

Указывается при наличии заявления в соответствии с классификатором причин выдачи или замены полиса ОМС (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.9, таблица 82)

41

Контактная информация застрахованного лица

Усл.

Контактная информация необходима для обратной связи с застрахованным лицом.

41

ФИО представителя застрахованного лица

Усл

Заполняется при наличии. Указывается для лиц, застрахованных после 1 мая 2011 г.

42

Контактная информация представителя застрахованного лица (телефон, адрес электронной почты и пр.)

Усл

Заполняется при наличии

43

Сведения о прикреплении к МО

Да

Указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления

44

Особый случай идентификации

Усл.

Особым случаем идентификации является случай, когда в документе, удостоверяющем личность застрахованного, отсутствует фамилия, имя или отчество, либо дата рождения указана с точностью до месяца или года или не соответствует календарю.

Признак особого случая идентификации повторяется столько раз, сколько особых случаев имеет место. Заполняется в соответствии с классификатором кодов надежности идентификации

(СК 1.2.643.2.40.5.100.445, таблица 74).

 

--------------------------------

<1> Контрольный разряд номера полиса обязательного медицинского страхования, вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10).

 

Таблица 9 Перечень функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ

 

N

Функция

Требования

1

Обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений

Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения, перечень которых представлен в Таблице 8, от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматно-логический контроль данных.

2

Формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО

Подсистема РС ЕРЗ должна отправлять в СМО в ответ на ее сообщения с данными о застрахованных лицах протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК.

3

Прием сведений о работающих застрахованных лицах от управлений ФНС России по субъектам Российской Федерации

 

4

Предоставление страхователю для неработающих граждан сведений о неработающих застрахованных лицах

 

5

Прием от ФНС и обработка данных ЕГР ЗАГС

 

6

Внесение сведений о застрахованных лицах в Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц и доведение их до сведения СМО

 

7

Передача данных о незастрахованных лицах в СМО

 

8

Формирование и отправка сообщений в Центральный сегмент Единого регистра застрахованных лиц

П. 5.1

9

Прием сообщений от Центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц

П. 5.1

10

Формирование заявки на изготовление полисов и доведение даты и номера заявки до сведения СМО

 

11

Получение от военных комиссариатов сведений о призванных на военную службу гражданах

 

 

4.3.1.2 Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в таблице 10. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, представлено на рисунке 3.

 

 

Рисунок 3 Информационное взаимодействие при ведении

персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной

застрахованным лицам в сфере ОМС

 

Таблица 10 Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

 

N

Наименование

Обязательность

Пояснения

1

Единый номер полиса ОМС

Усл.

Номер полиса единого образца.

Может отсутствовать в данном поле в случаях невозможности его указания.

2

Тип документов, подтверждающих факт страхования по ОМС

Да

Указывается в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А, F008).

3

Серия и номер полиса (временного свидетельства)

Усл.

Указывается для полисов старого образца или временного свидетельства. Обязателен в случае отсутствия ЕНП.

4

Сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО

Да

Реестровый номер МО указывается в соответствии с Единым реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А, F003).

5

Вид оказанной медицинской помощи

Да

Указывается в соответствии с классификатором видов медицинской помощи (Приложение А V008)

6

Условия оказанной медицинской помощи

Да

Указывается в соответствии с классификатором условий оказания медицинской помощи (Приложение А V006)

7

Форма оказания медицинской помощи

Да

Указывается в соответствии с классификатором форм оказания медицинской помощи (Приложение А, V014)

8

Дата начала оказания медицинской помощи

Да

 

9

Дата окончания оказания медицинской помощи

Да

 

10

Объем оказанной медицинской помощи

Да

 

11

Способ оплаты

Да

Способ оплаты при информационном взаимодействии указывается в соответствии с классификатором V010 Приложения А

12

Единицы оплаты

Да

 

13

Тариф

Да

 

14

Номер счета

Да

 

15

Дата счета

Да

 

16

Сведения о плательщике (СМО/ТФОМС)

Да

Указывается реестровый номер СМО (F002 Приложения А).

17

Сумма, выставленная к оплате МО

Усл

Может быть пересчитана ТФОМС до оформления платежных документов.

18

Сумма, принятая к оплате

Нет

Определяется СМО/ТФОМС.

19

Диагноз в соответствии с МКБ-10

Да

Указываются первичный, основной и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией

20

Перечень медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в т.ч. с указанием медицинского работника, оказавшего услугу

Да

 

21

Примененные лекарственные препараты

Да

 

22

Примененный стандарт медицинской помощи

Усл

 

23

Код профиля оказания медицинской помощи

Усл.

Является обязательным для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах.

24

Код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь

Усл.

Является обязательным для поликлинической/стоматологической помощи.

25

Результат обращения за медицинской помощью

Да

Указывается в соответствии с классификатором результатов обращения за медицинской помощью (V009, Приложение А).

26

Исход заболевания

Да

Указывается в соответствии с классификатором исходов заболевания (V012, Приложение А)

27

Результаты проведенного медико-экономического контроля

Усл

Сведения о проведенном МЭК и примененных санкциях.

28

Результаты проведенной медико-экономической экспертизы

Усл

Сведения о проведенной МЭЭ и примененных санкциях.

29

Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи

Усл

Сведения о проведенной ЭКМП и примененных санкциях.

 

Таблица 11 Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования

 

N

Функция

Требования

1

Прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС

Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п. 5.2

2

Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочникам Q015 и Q022.

3

Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь)

 

4

Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов

См. п. 5.2

5

Прием сообщений от МО с реестрами счетов (исправленная часть)

См. п. 5.2

6

Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12, и согласно справочникам Q016 и Q023

7

Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов

См. п. 5.2

8

Прием от СМО результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП

См. п. 5.2

9

Формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в ТФОМС территорий страхования

См. п. 5.3

10

Прием сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования

См. п. 5.3

11

Прием сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи

См. п. 5.3

12

Форматно-логический контроль реестров счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи

При выполнении данной функции подсистема должна производить проверки, приведенные в справочнике Q015

13

Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи.

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12, и согласно справочнику Q016

14

Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи.

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12

15

Формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи

См. п. 5.3

16

Прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС территорий страхования

См. п. 5.3

17

Формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленная часть)

См. п. 5.3

18

Формирование и отправка сообщений с обезличенными данными в информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования

 

19

Получение сообщений из отделения Фонда социального страхования Российской Федерации со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

 

20

Формирование и отправка сообщений в СМО со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

 

 

Таблица 12 Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП

 

N

Проверка

Возможные ошибки

1

На соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

некорректное заполнение полей реестра счетов;

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

2

Идентификация лица, застрахованного конкретной страховой организацией (плательщика)

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

3

На соответствие медицинской помощи:

 

3.1

территориальной программе ОМС

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

3.2

тарифа на медицинскую помощь

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

3.3

требованиям к лицензированию видов медицинской деятельности

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

3.4

требованиям к специалистам

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

4

На обоснованность включения в реестр счетов медицинской помощи

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в сфере ОМС.

Включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, проведения гемодиализа);

- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях, проведения гемодиализа).

Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

5

На повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение месяца - при повторной госпитализации, в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - для оказания скорой медицинской помощи

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения, 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

6

На заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленных стандартом медицинской помощи или средне-сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт

Необоснованное занижение объема диспансеризации

Пребывание в стационаре менее 50% установленного срока

Пребывание в стационаре более 50% сверх установленного срока

Стандарт медицинской помощи выполнен не в полном объеме

 

4.3.1.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет)

 

4.3.1.3.1 Общие требования

1) Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;

2) Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);

3) Круглосуточный доступ к информации;

4) Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;

5) Обеспечение восстановления работоспособности официального сайта не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;

6) Размещение информации на сайте на русском языке. Возможно дублирование информации на других языках. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;

7) Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта преимущественно не должны различаться по стилю и способу навигации;

8) Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться;

9) Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;

10) Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;

11) Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;

12) Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта без указания причин отсутствия их заполнения;

13) Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайта - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.

 

4.3.1.3.2 Требования к составу информации

Перечень информации, размещаемой на официальном сайте ТФОМС, представлен в таблице 13. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 14.

 

Таблица 13 Состав информации официального сайта ТФОМС

 

N

Информация

1

Общие сведения о ТФОМС

2

Показатели деятельности ТФОМС

3

Информация об организации ОМС в РФ и в субъекте РФ

4

Справочная информация

5

Нормативные документы

6

Пользовательские сервисы

7

Перечень ссылок на сайты государственных органов (ФНС, ФСС)

 

Таблица 14 Детализированный состав информации официального сайта ТФОМС

 

N

Сведения

Содержание

Периодичность обновления

1 Общие сведения о ТФОМС

1.1

Информация о руководстве

ФИО, телефоны директора и заместителей директора ТФОМС

Не позднее 3 дней с момента изменения

1.2

Организационная структура

Графическая схема организационной структуры ТФОМС

По мере поступления новой информации

1.3

Контактные данные подразделений ТФОМС

Список подразделений ТФОМС с наименованием и телефоном

Не позднее, чем через 5 дней после изменения данных.

1.4

График приема граждан

Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон

Не позднее, чем через 1 день после официального изменения графика.

1.5

Контактные данные ТФОМС

Наименование ТФОМС (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в ТФОМС

По мере поступления новой информации

1.6

Показатели деятельности ТФОМС

Информационно-аналитические справки, статистические сводки

По мере поступления новой информации за квартал, полугодие, год.

1.7

Справочник филиалов ТФОМС

Справочник должен содержать адрес, телефон, e-mail филиала, должность и ФИО представителя

По мере поступления новой информации

2 Информация об организации ОМС в субъектах РФ

2.1

Сведения о территориальной программе ОМС

Информация об основных показателях реализации территориальной программы ОМС, в том числе подушевой норматив финансирования, стоимость программы

Не позднее, чем через 1 день после появления новой информации

2.2

Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ

Порядок обращений граждан в случае затруднений при получении медицинской помощи, порядок приема обращений граждан в ТФОМС, информация о службе страховых представителей региона (при наличии таковой), ссылки на определяющие права застрахованных; законодательные акты

По мере поступления новой информации

2.3

Информация о порядке получения/замены полиса, выборе СМО и МО

Общие сведения о полисе ОМС (роль, порядок получения полиса (включая перечень необходимых документов, адреса пунктов выдачи, сроки оформления полиса), порядок действий застрахованного лица в различных ситуациях (утеря полиса, истечение срока действия, отказ в выдаче полиса и проч.)

По мере поступления новой информации. При изменении порядка выдачи полиса и/или адресов выдачи полисов не позже, чем через 1 день после поступления информации об изменениях.

3 Справочная информация

3.1

Реестр СМО субъекта РФ

В соответствии с п. 4.2 настоящего документа

По мере поступления новой информации, но не позже, чем через 5 дней после поступления информации об изменениях.

3.2

Реестр МО субъекта РФ

В соответствии с п. 4.2 настоящего документа

4 Нормативные документы

4.1

Федеральные нормативно-правовые документы

Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа

Не позднее 10 дней со дня вступления в силу

4.2

Нормативно-правовые документы субъекта РФ

Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа

Не позднее 10 дней со дня вступления в силу

5 Пользовательские сервисы

5.1

Сервис обратной связи

Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в территориальный фонд ОМС

 

5.2

Сервисы персонификации

Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS

 

5.3

Сервис направления уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн)

Возможность направления уведомления от СМО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет

 

5.4

Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн)

Возможность направления уведомления от МО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет

 

5.5

Сервис проверки стадии изготовления полиса единого образца

Возможность получения сведений о стадии изготовления полиса единого образца по номеру временного свидетельства

 

6 Прочая информация

6.1

Информация об организации здорового образа жизни

Проводимые в регионе тематические мероприятия, статьи, новости, публикации

Информация об организации здорового образа жизни

6.2

Перечень ссылок на сайты государственных органов

Ссылки на государственные Интернет-ресурсы, ссылки на ресурсы темы медицины и здравоохранения (ФНС, ФСС)

Перечень ссылок на сайты государственных органов

 

4.3.2 Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации

 

Таблица 15 Структура информационной системы страховой медицинской организации

 

N

Подсистема

Номер пункта документа

1

Подсистема ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах

П. 4.3.2.1

2

Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.

П. 4.3.2.2

3

Официальный сайт страховой медицинской организации

П. 4.3.2.3

4

Подсистема ведения Единого электронного журнала обращений граждан

Приложение И

 

4.3.2.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах

 

Таблица 16 Перечень функций, реализуемых подсистемой ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах страховой медицинской организации

 

N

Функция

Требования

1

Обработка заявлений о выборе (замене) СМО, о сдаче/утрате полиса ОМС и выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и внесение сведений из них в РС ЕРЗ

В день обращения с заявлением

2

Оформление и выдача временного свидетельства

 

3

Направление (внесение) сведений о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений

 

4

Прием протоколов обработки от ТФОМС, в том числе сведений об обработке данных в Центральном сегменте Единого регистра застрахованных лиц

 

 

4.3.2.2 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

 

Таблица 17 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации

 

N

Функция

Требования

1

Сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в таблице 10

2

Прием реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО

П. 5.2

3

Форматно-логический контроль входящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочникам Q015 и Q022

4

Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС и направление результатов контроля в ТФОМС и МО

 

5

Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС, и направление результатов контроля в ТФОМС и МО

 

6

Получение СМО от ТФОМС сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

 

 

4.3.2.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети Интернет)

 

4.3.2.3.1 Общие требования

1) Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;

2) Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);

3) Круглосуточный доступ к информации;

4) Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;

5) Работоспособность официального сайта должна быть восстановлена не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;

6) Размещение информации на сайте осуществляется на русском языке. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;

7) Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта не должны различаться по стилю и способу навигации;

8) Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться возможными способами;

9) Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;

10) Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;

11) Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;

12) Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта;

13) Обязательно наличие на сайте системы навигации;

14) Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайта - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.

 

4.3.2.3.2 Требования к составу информации

Перечень информации, размещаемой на официальном сайте СМО, представлен в таблице 18. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 19.

 

Таблица 18 Состав информации официального сайта СМО

 

N

Информация

1

Общие сведения о СМО и контактная информация

2

Информация о порядке получения/замены полиса

3

Информация о защите прав застрахованных лиц

4

Справочная информация

5

Пользовательские сервисы

 

Таблица 19 Детализированный состав информации официального сайта СМО

 

N

Сведения

Содержание

Периодичность обновления

1 Общие сведения о СМО

1.1

Информация о СМО

Информация о деятельности СМО в сфере ОМС, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц

Не позднее 3 дней с момента изменения

1.2

Информация о руководстве

ФИО и телефоны руководителя и заместителей руководителя СМО

Не позднее 3 дней с момента изменения

1.3

Контактные данные СМО

Наименование СМО (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в СМО

Не позднее 3 дней с момента изменения

1.4

График приема граждан

Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон

Не позднее 3 дней с момента изменения

1.5

Адреса пунктов оформления и выдачи полисов

Адрес, телефон, факс, схема проезда

Не позднее 3 дней с момента изменения

2 Информация о порядке получения/замены полиса

2.1

Информация о порядке получения/замены полиса, выборе МО

 

Не позднее 3 дней с момента изменения

3 Информация о защите прав застрахованных лиц

3.1

Порядок осуществления защиты прав застрахованных

Информация о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, а также об обязанностях застрахованных лиц

Не позднее 3 дней с момента изменения

4 Справочная информация

4.1

Информация о МО субъекта РФ

Информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

Не позднее 5 дней с момента изменения

5 Пользовательские сервисы

5.1

Сервис обратной связи

Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в СМО

-

5.2

Сервисы персонификации

Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS

-

 

4.3.3 Общие требования к информационной системе медицинской организации

 

Таблица 20 Перечень подсистем информационной системы медицинской организации

 

N

Подсистема

Номер пункта документа

1

Подсистема персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

П. 5.2

 

4.3.3.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

 

Таблица 21 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации

 

N

Функция

Требования

1

Сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах

В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в п. 5.2

2

Формирование и отправка сообщений в РС ЕРЗ с запросами на идентификацию застрахованных лиц

 

3

Формирование и отправка в ТФОМС или СМО сообщений со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации и медицинскому работнику

 

4

Формирование и отправка сообщений в СМО с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО

См. п. 5.2

5

Прием сообщений из СМО с протоколами обработки реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО

См. п. 5.2

6

Формирование и отправка в СМО сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО

См. п. 5.2

7

Формирование и отправка сообщений в ТФОМС с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС

См. п. 5.3

8

Прием сообщений из ТФОМС с протоколами обработки реестров счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС

См. п. 5.3

9

Формирование и отправка в ТФОМС сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС

См. п. 5.3

 

5 Порядок информационного взаимодействия в сфере

обязательного медицинского страхования

 

5.1 Регламент информационного взаимодействия при ведении Единого регистра застрахованных лиц