Все три случая не являются экстренной (неотложной) медицинской помощью

Пациентка, застрахованная на территории Республики Коми, в течение трех месяцев (с мая по июль 2023 года) оказалась в клинике ООО «Инномед» (г. Архангельск) дважды

Решением Комиссии по разработке ТП ОМС Республики Коми для ООО «Инномед» утвержден план на 2023 год: по амбулаторно-поликлинической помощи - 10 посещений и исследований; по дневному стационару - 1 случай, по круглосуточному стационару - 2 случая.

Медицинская организация превысила на 3 случая объемы медицинской помощи по стационару в связи с чем ТФОМС Республики Коми при проведении медико-экономического контроля отклонил от оплаты данные случаи на сумму 856 371 руб.

ООО «Инномед» направило в Комиссию по разработке ТП ОМС Республики Коми ходатайство об увеличении объемов медицинской помощи, но получила отказ.

Медицинская организация обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми и об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. Ссылалась на то, что предоставленная медицинская помощь носила экстренный (неотложный) характер.

Суд в удовлетворении исковых требований отказал по следующим доводам.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность решения, поскольку в обязанности Комиссии не входит удовлетворение всех представленных медицинскими организациями предложений по увеличению их финансового обеспечения.

Во всех спорных случаях пациенты обратились в ООО «Инномед» с жалобами, беспокоящими их на протяжении длительного времени, без вызова бригады скорой медицинской помощи и были прооперированы не ранее дня, следующего за днем обращения в медицинскую организацию, что свидетельствует о несоответствии критерию внезапности.

При этом пациентка, застрахованная на территории Республики Коми, в течение трех месяцев (с мая по июль 2023 года) оказалась в клинике ООО «Инномед» (г. Архангельск) дважды. Разъяснения, при каких обстоятельствах застрахованные лица были госпитализированы в экстренном порядке в стационар ООО «Инномед» на территории Архангельской области, не представлены.

Суд приходит к выводу, что вопреки доводам заявителя, все три случая не являются экстренной (неотложной) медицинской помощью. Доводы об обратном опровергаются материалами дела.

Довод о том, что ООО «Инномед» в рассматриваемом случае не могло отказать в оказании медицинской помощи, судом отклоняется, поскольку основан на ошибочном толковании законодательных норм.

Действия медицинской организации по перенаправлению застрахованных лиц в другие медицинские организации являются залогом соблюдения требований законодательства в области ОМС и государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Следовательно, перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской скорой помощи, то есть медицинская организация не отказывает застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатно получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Решение не вступило в законную силу