Право-мед.ру
Установление соответствия порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, оценка соблюдения сроков оказания медицинской помощи невозможна без указания нормативных актов, регламентирующих данную область, а также соответствующих клинических рекомендаций
В сентябре 2022 года ООО «Капитал МС» в отношении пациентов бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» застрахованных в обществе, проведены целевые мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи в связи с летальным исходом по случаям лечения, оформленные заключениями ЭКМП в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи БУЗОО «ОКБ» по профилю «хирургия» с применением кода дефекта 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» дефектов по профилю «анестезиология-реаниматология» не выявлено.
Составлены экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи).
В связи с указанным ООО «Капитал МС» к БУЗ ОО «ОКБ» установлены финансовые санкции: - по случаю лечения первого пациента в виде удержания на сумму 27 478 руб. (40 % от стоимости лечения пациента), а также штрафа в размере 2 072 руб.
Ввиду несогласия с указанными заключениями БУЗОО «ОКБ» направило в адрес ООО «Капитал МС» протоколы разногласий, которые разногласия признаны необоснованными, установленные экспертами ООО «Капитал МС» коды дефектов качества медицинской помощи оставлены без изменений.
Не согласившись с дефектами качества медицинской помощи, выявленными СМО, БУЗОО «ОКБ» обратилось с претензией на результаты экспертных мероприятий в ТФОМС Омской области, в связи с получением которой заинтересованным лицом проведены реэкспертизы, оформленные заключениями ТФОМС Омской области в соответствии с которыми медицинская помощь пациентам по профилю «хирургия» признана качественной, однако, медицинская помощь по профилю «анестезиология-реаниматология» признана содержащей нарушения, соответствующие коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», что повлекло за собой изменение размера финансовых санкций, подлежащих применению СМО к БУЗ ОО «ОКБ» при окончательном расчете за оказанную медицинскую помощь.
По результатам заседания Комиссии ТФОМС Омской области принято соответствующее решение, оформленное протоколом заседания Комиссии ТФОМС Омской области.
В протоколе отмечено, что по итогу МД ЭКМП имеет место замечание по проведению сердечно-легочной реанимации в части применения норадреналина (экспертом отмечено, что применим только адреналин).
Письмами ТФОМС Омской области в адрес Больницы направлена информация о том, что претензии БУЗОО «ОКБ» рассмотрены на заседании Комиссии ТФОМС Омской области по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и признаны частично обоснованными.
Полагая выводы решения ТФОМС Омской области относительно установления дефектов по направлениям «хирургия», «анестезиология-реаниматология», оформленного протоколом заседания Комиссии незаконными и необоснованными, ООО «Капитал МС», БУЗ ОО «ОКБ» обратились в суд с заявлениями, уточненными в порядке статьи 49 АПК РФ.
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» просило признать недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области в части случаев лечения пациентов по коду дефекта 3.2.1 по профилю «анестезиология-реаниматология».
Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» просило признать недействительным отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по случаям лечения застрахованных лиц.
Решением суда требования БУЗОО «ОКБ», ООО «Капитал МС» удовлетворены.
Признано недействительным решение ТФОМС в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по профилям «хирургия» и «анестезиология-реаниматология».
В обоснование решения суд первой инстанции указал на то, что оспариваемое решение не содержит обоснования экспертом каких-либо причин применения (неприменения) кода дефектов качества оказания медицинской помощи.
Не согласившись с судебным актом, ТФОМС обжаловал его в апелляционном порядке.
В жалобе указывает, что установленный действующим законодательством порядок проведения контрольно-экспертных мероприятий, равно как и форма заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи, вопреки выводам суда, не предполагают обоснование экспертом причин неприменения кода дефектов.
Отмена решения ТФОМС Омской области не разрешает конфликтную ситуацию, возникшую между ТФОМС Омской области и БУЗОО «ОКБ», а, напротив, влечет применение к БУЗОО «ОКБ» оспариваемых ею в досудебном порядке финансовых санкций по профилю «хирургия». Фонд полагает, что удовлетворяя требования БУЗОО «ОКБ» суд первой инстанции фактически признает обоснованным применение экспертами страховой медицинской организацией кодов дефектов по профилю «хирургия» и необоснованным применение экспертами ТФОМС Омской области кода дефектов по профилю «анестезиология и реаниматология», что не соответствует требованиям БУЗОО «ОКБ», заявленным в судебном порядке.
БУЗОО «ОКБ» представило отзыв на жалобу, в которой указало на то, что суд признал недействительным полностью все результаты ЭКМП по профилям «хирургия» и «анестезиология-реаниматология» и в отношении иных пациентов, которые не оспаривались в суде.
Суд не оценил заключение главного внештатного анестезиолога-реаниматолога Минздрава Омской области Говоровой Н.В., заключение главного внештатного специалиста по анестезиологии-реаниматологии Минздрава Новосибирской области Стрельцовой Е.И., заключение специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» , представленные в качестве доказательств, подтверждающих отсутствие дефектов (выставлены экспертом ТФОМС Омской области Клементьевым А.А.) при оказании медицинской помощи пациентам по профилю «анестезиология-реаниматология» и обоснованность проведенной им терапии. БУЗОО «ОКБ» утверждало о том, что при признании по результатам экспертизы оказанной медицинской помощи бездефектной, нормативные акты не обязывают эксперта обосновывать причины отмены кода дефекта.
Больница просила решение суда отменить в части удовлетворения заявленных требований ООО «Капитал МС».
ООО «Капитал МС» представило отзыв на жалобу, в которой указало на то, что решением ТФОМС необоснованно сняты коды дефектов качества медицинской помощи по профилю «хирургия», выявленные по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам и зафиксированные в заключении мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи.
ООО «Капитал МС» ссылалась на то, что, представило в материалы дела в качестве доказательств некачественного оказания медицинской помощи БУЗОО «ОКБ» и опровержения позиции эксперта ТФОМС письменное экспертное мнение эксперта качества медицинской помощи по профилю «хирургия» Заикиной Н.П. письменное заключение специалиста по профилю «хирургия» к.м.н. Калинина С.Ю. Утверждала о том, что отсутствие в экспертном заключении обоснования невыявления/аннулирования экспертом в отношении медицинской организации дефектов качества медицинской помощи нарушает требования к экспертным мероприятиям, установленные нормами Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения». Ссылалась на нарушение процедуры принятия решения ТФОМС (отсутствие в составе комиссии ТФОМС экспертов соответствующего профиля), полагало, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.
Суд апелляционной инстанции установил следующее.
Как следует из материалов настоящего дела по итогам проведенных экспертиз качества медицинской помощи по случаям лечения пациентов (в связи с их летальным исходом) в БУЗОО «ОКБ» страховая медицинская организация пришла к выводу о выявлении дефектов оказания медицинской помощи по профилю «хирургия» с применением кода дефекта 3.2.2, дефектов по профилю «анестезиология-реаниматология» не было выявлено.
В экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи) по первому пациенту страховой медицинской организацией было указано следующее.
При поступлении состояние пациента расценено как тяжелое, в осмотре врача-хирурга, приемного отделения, консилиуме и осмотре с заведующей отделением Никулиной С.А.: Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. План лечения: на момент осмотра показаний к неотложной операции нет. Госпитализирован в ОРИТ за хирургическим отделением. В дальнейших дневниках оценка наличия симптомов раздражения брюшины отсутствует. Положительные симптомы раздражения брюшины - это признак перитонита, значит показано срочное оперативное лечение. По данным записи от 26.02.2022 6-00 сознание пациента ясное, пациент категорически отказывается о назогастрального зонда, ФГДС, отсутствуют согласия на установку КПВ и эпидурального катетеров и отказы от назогастрального зонда, ФГДС.
В записи от 26.02.2022 назначен промедол и четырехкратно, без указания временных интервалов, что затрудняет проведение ЭКМП. В предоперационном эпикризе не указаны способы и методы профилактики ТЭ, которые запланированы и выполнены у пациента.
В предоперационном эпикризе не указаны способы и методы профилактики ТЭ, которые запланированы и выполнены у пациента. Механическая желтуха не вынесена в диагноз. Удаление хронического желчного пузыря, у пациента с острым билиарным панкреатитом, является превышением объёма оперативного лечения.
По результатам гистологического исследования заключение: хронический холецистит. У пациента выраженный болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков и эпидуральной аналгезии, наличие мелких конкрементов в желчном пузыре и клиника шока позволяют предположить, что у пациента с высокой вероятностью имел место вклиненный камень БДС. Пациенту показана холецистостомия, необходимость дренирования желчных путей также подтверждается наличием желтухи общий билирубин 53,2/прямой 33,3 ммоль/л. Не выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при пункции или после выполнения санирующей операции.
В экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи) по второму пациенту указано следующее.
Нет описания рентгенограммы брюшной полости, нет данных о проведении пробы Шварца, рекомендованной торакальным хирургом, что препятствует экспертизе ЭКМП. Нет данных контрольной рентгенографии брюшной полости. Нет осмотра анестезиолога пациента до операции. Осмотр анестезиолога запланирован 28.04.2022 после выявления ЗНО толстой кишки. Осмотра анестезиолога с планом предоперационной подготовки за 28.04.2022 нет.
Нет оценки риска ТЭЛА в предоперационном эпикризе.
Нет посева экссудата брюшной полости. ЗНО слепой кишки с метастазом в стенку поперечно-ободочной кишки T2N0M1 St4 не указана клиническая группа.
Не установлен желудочный зонд. Превышены сроки консервативного лечения данного пациента, которые составили 48 часов. Превышен рекомендуемый клиническим рекомендациям объём оперативного лечения, больному показана неотложная операция - устранение кишечной непроходимости - наложение стомы. Больному показано двухэтапное лечение, с выполнением радикальной операции в КОД.
В назначениях не указано время введения промедола, что препятствует оценки соблюдения интервалов введения, проведению ЭКМП.
Суд апелляционной инстанции оценивает в качестве ошибочного довод ТФОМС о том, что проведение территориальным фондом реэкспертизы не предполагает наличие обоснования экспертом своих выводов, поскольку подпунктов 1, 3 пункта 17 Приказа № 231н предусматривает, что при проведении медико-экономической экспертизы оценивается, в том числе соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий; соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
По убеждению суда, установление соответствия порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, оценка соблюдения сроков оказания медицинской помощи невозможна без указания нормативных актов, регламентирующих данную область, а также соответствующих клинических рекомендаций.
Соответственно, вопреки позиции ТФОМС, его заключения должны быть мотивированы и отражать обоснование о причинах применения или неприменения кодов дефектов качества медицинской помощи. Иное влекло бы произвольность заключений медико-экономической экспертизы, что не является допустимым.
Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, положенных в основу принятого решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.
Апелляционная жалоба Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области оставлена без удовлетворения.
