Протокол разногласий предусмотрен только в случаях несогласия по результатам первичной ЭКМП

Требования к содержанию решения ТФОМС нормативно не определены, выносится в произвольной форме на основе заключения, подготовленного соответствующим экспертом

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в областном бюджетном учреждении здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница», по результатам которой было составлено заключение.

В 57 случаях из 76 были выявлены следующие дефекты:

• код дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица);
• код дефекта 3.8. (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть представлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре);
• код дефекта 2.16.1 (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Сумма неоплаты составила 1 796 231 руб, сумма штрафа 169 801 руб.

Не согласившись с результатами ЭКМП, больница обратился с претензией в ТФОМС Ивановской области.

ТФОМС провел реэкспертизу с оформлением заключений

Больница подписала заключения с протоколом разногласий и обратилась в суд о признании недействительным решения ТФОМС, указав, что в оспариваемом решении отсутствуют ссылки на стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения), на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи в деятельности учреждения здравоохранения, поэтому решение не отвечает признакам законности и обоснованности.

ТФОМС просил в удовлетворении заявления отказать, поскольку требования к содержанию решения нормативно не определены, а решение выносится в произвольной форме на основе заключения, подготовленного соответствующим экспертом.

Суд отказал в удовлетворении требований больницы, так как возможность направления протокола разногласий предусмотрена только в случаях несогласия медицинской организации с заключением по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи, что не имеет отношения к рассматриваемой ситуации, поскольку в данном случае ТФОМС Ивановской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

Исходя из буквального толкования статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка № 231н, иного порядка обжалования решения территориального фонда при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, кроме судебного, не предусмотрено.

Доводы медицинской организации о несоблюдении при проведении контроля требований Порядка № 231н являются несостоятельными и подлежат отклонению, как основанные на ошибочном толковании норм права применительно к фактическим обстоятельствам настоящего дела.

Расчет примененных финансовых санкций больницей не оспорен, возражений в данной части в ходе судебного разбирательства не заявлено, контр расчёт не представлен. Выводы экспертов заявителем документально не опровергнуты.

Требования Областного бюджетного учреждения здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о признании недействительным Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области по претензии медицинской организации оставлены без удовлетворения.

Решение не вступило в законную силу.