Возврат претензии без проведения реэкспертизы нарушает права учреждения на защиту своих экономических интересов
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным бездействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края.
Причиной для иска послужило нерассмотрение ТФОМС претензии учреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной обществом с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» с применением к онкодиспансеру финансовых санкций на 5 955 931 руб.
Заявитель утверждал, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не рассмотрел претензию, поданную 30 ноября 2023 года, и не провел повторную экспертизу качества медицинской помощи, что является нарушением его прав и законных интересов.
Данные действия регламентируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, устанавливающим порядок контроля качества медицинской помощи.
В процессе судебного разбирательства заявитель настаивал на том, что ТФОМС, нарушив установленные законодательством процедуры, не учел, что его претензия содержит все необходимые документы и обоснования для проведения повторной экспертизы.
Ответчик, в свою очередь, утверждал, что наличие недостатков в поданной претензии было основанием для ее возврата без рассмотрения, ссылаясь на несоответствие требованиям установленных порядков.
Суд, рассмотрев дело, признал действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования незаконными.
Механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.
Суд отметил, что фонд должен был рассмотреть претензию у заявителя и при наличии оснований отказать в ее удовлетворении, но возврат ее без проведения реэкспертизы нарушает права учреждения на защиту своих экономических интересов.
Суд обязал территориальный фонд рассмотреть претензию заявителя и провести повторную экспертизу качества медицинской помощи, а также взыскал с ответчика в пользу заявителя 3000 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины.
Решение не вступило в законную силу.
