Меры ответственности в обязательном медицинском страховании имеют превентивную и компенсаторную функцию

02.10.2024 00:03
951

Штраф был наложен за значимые нарушения, такие как несоответствие данных в медицинской документации и ненадлежащее оказание медицинской помощи, что ухудшило здоровье застрахованного

В июле текущего года удовлетворены исковые требования ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 14» о взыскании штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 25 677 рублей, а также расходов по уплате государственной пошлины в размере 2000 рублей.

Санкции были применены по кодам дефектов:

2.16.2 - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

3.2.2 - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

Протоколы разногласий к актам контроля в адрес истца не поступали и в предусмотренном нормативными правовыми актами досудебном и судебном порядке не оспаривались. Актом сверки поликлиника подтвердила наличие задолженности по оплате штрафа на 25 677 рублей.

Не согласившись с решением суда, ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 14» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просило его отменить полностью и принять новый судебный акт - отменить решение полностью или принять решение с уменьшением размера штрафа согласно положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. В жалобе указано, что ответчик не является злостным нарушителем и штрафы от страховых медицинских организаций и ТФОМС НСО есть практически у каждой медицинской организации. Взыскание неустойки в полном заявленном размере, по мнению ответчика, способствует возмещению убытков истца. Он считает разумным и справедливым наложение на него штрафа уменьшенного в 12 раз от предъявленных штрафных санкций.

От истца поступил отзыв, в котором с доводами апелляционной жалобы не согласился и просил решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения. Истец отметил, что меры ответственности, установленные государством за ненадлежащее исполнение медицинской организацией обязанностей, вытекающих из договоров со страховой компанией, направлены, в том числе, на недопущение необоснованного обогащения медицинских организаций и имеют превентивную и компенсаторную функцию.

Размер штрафа установлен государством с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по ОМС и обеспечения финансовой стабильности системы ОМС. Снижение императивным образом установленных размером санкций, безусловно, скажется на финансовой наполняемости системы ОМС и сформирует ощущение безнаказанности у медицинской организации. При этом последней будет значительно выгоднее продолжать ненадлежащее оказание медицинской помощи застрахованным лицам и получать денежные средства, пользуясь ими до момента выявления соответствующего нарушения страховой медицинской организацией или бессрочно, если случай оказания медицинской помощи не попадет в выборку подлежащих контролю случаев.

Ответчик, извещённый надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции своих представителей не направил.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на неё, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов жалобы, апелляционная инстанция считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям:

Судебное уменьшение неустойки может позволить должнику получить финансирование на нерыночных условиях, извлекая выгоду из неисполнения обязательств. Это подтверждено постановлением Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.01.2011 № 11680/10.

В рассматриваемом случае истец произвёл оплату услуг, после чего были выявлены нарушения в оказании медицинской помощи, что не оспаривается.

Материалы дела не подтверждают, что истец получил необоснованную выгоду от взыскания штрафа, рассчитанного по закону. Ответчик не предоставил доказательства уважительных причин своих нарушений или того, что сумма штрафа не соответствует последствиям. Штраф был наложен за значимые нарушения, такие как несоответствие данных в медицинской документации и ненадлежащее оказание медицинской помощи, что ухудшило здоровье застрахованного.

Суд подчеркивает, что социально значимые функции поликлиники не могут служить основанием для снижения штрафа. Ответственность медицинских организаций за использование средств ОМС является обязательной.

Требования о взыскании штрафа правомерны и обоснованы, апелляционная жалоба оставлена без удовлетворения.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle