Страховая компания необоснованно применила коды дефектов

03.10.2024 00:04
1089

По решению ТФОМС восстановлению медицинской организации отдельным платёжным поручением подлежит необоснованно удержанная сумма в размере 829 449 руб.

Во исполнение договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам ГБУ Рязанской области «Шиловский ММЦ».

По результатам проведения экспертиз качества медицинской помощи в соответствии с заключениями СМО выявлены нарушения по коду дефекта 3.11 и 3.2.1.

По коду 3.11 в историях болезни (6 случаев) нет данных об обследовании органов грудной клетки и брюшной полости для исключения прогрессирования заболевания. Нет исследования гормонов щитовидной железы.

Не согласившись с результатами экспертизы СМО и выявленными нарушениями, медицинская организация направила в ТФОМС письменную претензию в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ.

ТФОМС по данным 6 случаям была проведена повторная ЭКМП.

По итогам проведения реэкспертизы по трем случаям оказания медицинской помощи ТФОМС признано необоснованным применение СМО кода дефекта 3.11 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 473 444 руб., а также признано обоснованным применение кода дефекта 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 94 688 руб.

По 1-му случаю оказания медицинской помощи ТФОМС признано необоснованным применение кода дефекта 3.11 с наложением финансовых санкций в виде удержаний в размере 186 835 руб., признано обоснованным применение кода дефекта 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержаний в размере 37 367 руб.

По 2-м случаям оказания медицинской помощи признано необоснованным применение кода дефекта 3.11 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 301 225 руб.

По результатам реэкспертизы ТФОМС вменил СМО нарушение п. 9.4 Перечня санкций (Приложение № 3 к Договору о финобеспечении) — необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС: в 6 случаях специалистами СМО был необоснованно применен код 3.11.

По решению ТФОМС восстановлению медицинской организации отдельным платёжным поручением подлежит необоснованно удержанная сумма в размере 829 449 руб.

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской с требованием о признании недействительным решения комиссии по контролю за деятельностью СМО и медицинских организаций.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвовало Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шиловский межрайонный медицинский центр".

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд посчитал требование не подлежащим удовлетворению, исходя из следующего.

Согласно экспертным заключениям СМО по п. 3.11 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи), эксперт ссылается на отсутствие в историях болезни данных об обследовании органов грудной клетки и брюшной полости (все рассматриваемые акты); отсутствует исследование гормонов щитовидной железы спорных больных.

По результатам проведенной ТФОМС Рязанской области реэкспертизы эксперт фонда указал, что отсутствие исследования гормонов щитовидной железы необходимо расценивать по коду 3.2.1 — невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, что не повлияло на состояние здоровья застрахованного лица.

В обоснование эксперт фонда ссылался на то, что пациенты получают иммунотерапию, и во время проведения терапии (препаратами пембролизумаб, атезолизумаб, ниволумаб) целесообразно было бы на старте и в процессе лечения оценить функцию щитовидной железы, так как основным из профилей токсичности указанных препаратов является развитие аутоиммунного тиреоидита с признаками гипо- или гипертиреоза.

Относительно отсутствия в истории болезни данных об обследовании органов грудной клетки и брюшной полости эксперт фонда указал следующее: при исследовании дополнительной медицинской документации (в т.ч. амбулаторной карты пациента) установлено, что оценка эффективности противоопухолевой терапии пациентам проведена (компьютерная томография (КТ) ОГК и ОБП); отмечена стабилизация опухолевого процесса.

Согласно критериям качества в стационарных условиях, утвержденным приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (п. 2.2), при проведении экспертизы качества медицинской помощи анализу подлежит вся имеющаяся по страховому случаю медицинская документация.

Таким образом, анализу подлежит не только медицинская карта стационарного больного, но и другая медицинская документация, в т.ч. амбулаторная карта застрахованного лица.

Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи пациенту со злокачественным новообразованием необходимо анализировать всю историю обращений пациента за медицинской помощью, изучать дополнительную медицинскую документацию по данному пациенту и определять, на каком этапе оказания медицинской помощи имеются нарушения (раздел 5 Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанным пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и).

Кроме того, код 3.11 применяется в случае, если отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей не позволяет провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Данный вывод следует из самой формулировки нарушения.

СМО же, применяя данный пункт, качество медицинской помощи все же оценивает, т.к. выявляет и другие нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи (код 3.2.1), что свидетельствует о явном противоречии в позиции заявителя и необоснованном применении СМО в рассматриваемых случаях п. 3.11.

В ходе судебного разбирательства стороны представили разные карты в отношении одних и тех же больных, из которых следует, что заявителю частично представлялись копии медицинских карт, которые не содержали необходимую информацию, в том числе результаты проведенных исследований.

Тот факт, что медицинским учреждением были представлены неполные карты заявителю, не может являться основанием для применения к ним соответствующих взысканий. При проведении первоначальной экспертизы заявитель амбулаторные карты больных не запрашивал.

Таким образом, ТФОМС Рязанской области правомерно принял решение о необоснованном применении СМО п. 3.11 с применением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 961 505 руб.; признал обоснованным применение п. 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 132 056 руб.; обязал Рязанский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» изменить решение о применении санкций к ГБУ РО «Шиловский ММЦ» в соответствии с заключением повторной экспертизы качества медицинской помощи.

В удовлетворении иска отказано. Судебная инстанция отметила, что действия ТФОМС были правомерными и соответствовали установленным правилам контроля за деятельностью страховых медицинских организаций. Также было указано, что доводы заявителя о несогласии с выводами экспертизы не подтвердились.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle