Право-мед.ру
Из медицинских карт пациентов следует, что они окончили курсы противовирусной терапии, их состояние удовлетворительное
Камчатский филиал АО «СОГАЗ-Мед» провел экспертизу качества медицинской помощи в ГБУЗ «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».
Проверка выявила нарушения в кодах дефектов, связанных с некорректным отражением сведений, необоснованной госпитализацией и назначением препаратов, что привело к неоплате на сумму 15 494 418 рублей. ГБУЗ Центр СПИД оспорил результаты, направив протоколы разногласий. Окончательные решения страховой компании остались без изменений.
Медицинская организация обратилась в ТФОМС Камчатского края с претензией, считая необоснованными заключения страховой компании и наложение финансовых санкций. Суммы неоплаты пересмотрены до 7 517 640 рублей. В дальнейшем была проведена новая экспертиза, которая выявила дополнительные нарушения на сумму 1 790 112 рублей. ГБУЗ вновь обжаловало результаты.
ТФОМС провел повторную экспертизу в мае 2024 года, заменив ранее установленные коды дефектов на 3.2.1. Однако в июне 2024 года ТФОМС вернул коды на 3.11, что привело к окончательному решению о неоплате на сумму 8 648 905 рублей.
Экспертом качества медицинской помощи, привлеченным ТФОМС, по результатам реэкспертизы отражены следующие выводы: критерии оказания медицинской помощи соответствуют стандартам оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара за счет ОМС (Приказ Минздрава России № 70н от 27.02.2023). Протоколы выдачи дорогостоящих препаратов имеются. Оказание противовирусной терапии в условиях дневного стационара с 5-дневным режимом, утвержденным руководителем Центра, регламентируется Приказом Минздрава России № 543н (приложение № 9) от 30.03.2018 года.
Дефекты качества оказания медицинской помощи заключаются в неправильном оформлении первичной медицинской документации: несоответствие количества дней госпитализации на каждый этап ПВТ плановому количеству тарифных дней (28), указанному в Приказе Минздрава России № 231н от 19.03.2021 года. При этом в листе назначений отсутствуют подписи врача и медицинской сестры. Отсутствует в дневниковых записях врача информация о состоянии пациента в субботу и воскресенье. Эта ошибка привела к некорректному отражению сведений медицинской карты в реестре счета.
ГБУЗ Центр СПИД обратилось в суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края с заявлением о признании недействительными решений ТФОМС о неоплате ГБУЗ Центр СПИД со стороны СМО денежных средств на общую сумму 8 648 905 рублей; о взыскании в пользу ГБУЗ Центр СПИД с ТФОМС Камчатского края судебных расходов на оплату государственной пошлины в размере 27 000 рублей.
Обстоятельства, установленные судом.
В медицинских картах и листах врачебных назначений отметки об осмотре пациентов или выдаче препаратов в выходные дни отсутствуют. Сведения о выдаче препаратов в пятницу врачом-инфекционистом на выходные дни не указана, как и отсутствуют записи в дневниках инфекциониста в первый рабочий день после выходных (праздничных дней) о состоянии пациентов за указанные дни и переносимости назначенных препаратов.
Вместе с тем суд соглашается с доводом заявителя, согласно которому указанное обстоятельство следует из установленного режима работы дневного стационара, который определяется заведующим инфекционным отделением с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий, а также приказом ГБУЗ Центр СПИД, согласно которому лекарственные препараты для проведения курсовой терапии выдаются пациенту на даты, по которым дневной стационар не работает, в том числе на выходные (праздничные) дни.
Согласно пояснениям представителя заявителя, в спорных случаях выдача лекарственных препаратов сопровождалась вручением пациентам рекомендаций по приему указанных препаратов. Из дневников инфекциониста (в первый день после выходных) следует, что у пациентов общее состояние удовлетворительное, противовирусная терапия переносится хорошо.
Пояснения заявителя подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами (медицинскими картами стационарных больных), заинтересованным лицом и третьим лицом документально не опровергнуты.
В медицинских картах стационарных больных по рассматриваемым спорным случаям оказания медицинской помощи в дневниковых записях имеется информация о дате и времени начала курса, продолжении курса и завершении терапии. В медицинских картах также содержится информация об оценке общего состояния пациентов, жалоб не зафиксировано.
Информации о сообщении лечащему врачу об изменениях в состоянии здоровья пациентов в сторону ухудшения во время лечения из представленной медицинской документации не следует. Суд принимает во внимание, что из материалов дела и пояснений лиц, участвующих в деле, не следует, что прохождение курса противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С в дневном стационаре предполагало какое-либо иное лечение, помимо приема таблетированных лекарственных средств.
Таким образом, оснований полагать, что отсутствие в медицинских картах и листах врачебных назначений отметок о выдаче препаратов в выходные (праздничные) дни не подтверждает факт ежедневного приема указанных лекарств пациентами дневного стационара, не имеется. Доказательств нецелевого списания лекарственных препаратов прямого противовирусного действия в материалы дела также не представлено, как и не представлены жалобы или обращения пациентов по оспариваемым случаям на нарушение их прав, связанных с назначенным лечением или прекращением его по каким-либо причинам.
Код дефекта 3.11 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно Приказу № 231н говорит о отсутствии в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.
В соответствии с буквальным толкованием вышеуказанной нормы, данный код дефекта применяется при отсутствии в медицинской документации дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.
При этом, при рассмотрении дела, ТФОМС не обосновало, каким образом не указание в субботу и воскресенье, а также в праздничные дни о выдаче препаратов пациентам и отсутствие за указанные дни дневниковых записей о состоянии пациентов не позволяют эксперту оценить динамику состояния здоровья пациентов, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, что является условием для применения кода 3.11.
Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу, что имеющиеся документы в их взаимосвязи позволяют оценить состояние здоровья застрахованных лиц по спорным случаям, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации дневниковых записей за конкретный день.
Доказательств выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, являющиеся предметом экспертизы качества оказания медицинской помощи, в настоящем деле в материалы дела не представлены.
Напротив, из медицинских карт пациентов следует, что указанные лица окончили курсы противовирусной терапии, их состояние удовлетворительное. По результатам лечения заявителем в материалы дела представлен список 30 пациентов, в отношении которых экспертом ТФОМС проведена экспертиза качества медицинской помощи. Все они излечились и сняты с диспансерного учета, у которых после проведенного курса противовирусной терапии РНК ВГС не обнаруживается, что свидетельствует о результативности и эффективности оказанного лечения. Этот факт также подтвержден пояснениями заявителя и не оспаривался другими лицами, участвующими в деле.
По мнению суда, отсутствие в медицинской документации дневниковых записей в выходные (праздничные дни) и в листах назначения информации о выданных лекарственных препаратах на указанные дни с учетом графика работы дневного стационара не может расцениваться как нарушение, являющееся основанием для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи.
При таких обстоятельствах суд соглашается с выводами ГБУЗ Центр СПИД об отсутствии нарушений при оказании медицинской помощи пациентам.
Суд удовлетворил требования ГБУЗ Центр СПИД о признании решений ТФОМС недействительными и взыскании судебных расходов с ТФОМС в размере 27 000 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
