Установленные дефекты действительно повлияли на качество оказанной медицинской помощи

Аргументы больницы не нашли понимания суда

Страховая компания "Астромед-МС" провела внеплановую экспертизу качества медицинской помощи по жалобе родителя несовершеннолетнего пациента, оказанной в ГБУЗ «Городская детская больница г. Златоуст» и выявила следующие нарушения:

1. Установление неверного диагноза (код дефекта 3.1.3) : медицинский персонал не провел необходимую дифференциальную диагностику с учетом клинической картины заболевания, что привело к установлению некорректного диагноза — острого коркового инфаркта (ОКИ) и гастроэнтерита.

2. Невыполнение диагностических мероприятий (код дефекта 3.2.2): не были выполнены ключевые процедуры, такие как осмотр глазного дна, люмбальная пункция, магнитно-резонансная томография (МРТ), которые могли бы помочь в точной диагностике нейроинфекции.

3. Нарушение преемственности лечения (код дефекта 3.6) : отсутствие своевременного перевода пациента в медицинскую организацию более высокого уровня привело к удлинению сроков оказания помощи и ухудшению состояния здоровья ребенка.

Больница направила протокол разногласий страховой компании, но его результат был отклонен.

После обращения учреждения здравоохранения в Территориальный фонд ОМС Челябинской области была назначена повторная экспертиза, которая подтвердила наличие всех указанных дефектов.

Детская больница обратилась в суд с заявлением к ТФОМС Челябинской области в котором просила отменить решение ТФОМС, признать необоснованным применение кода дефекта 3.6, 3.2.2, 3.1.3 по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

На заседании суда представители больницы аргументировали, что:

- использованные при ЭКМП клинические рекомендации устарели (не пересматривались более трех лет);

- формулировки заключений экспертов были одинаковыми, что может свидетельствовать о предвзятости;

- сроки проведения повторной экспертизы были нарушены.

Противоположная сторона (ТФОМС и страховая компания) возразила, что:

- эксперты действовали в соответствии с установленными требованиями.

- документы, использованные для оценки, соответствуют законодательству.

- продление сроков проведения экспертизы было обосновано необходимостью привлечения дополнительных специалистов.

Суд отклонил доводы Городской детской больницы г. Златоуста и признал законным решение Территориального фонда ОМС Челябинской области о применении кодов дефектов 3.1.3, 3.2.2 и 3.6.

Основанием для такого решения послужили следующие обстоятельства:

- все эксперты, принимавшие участие в экспертизах, соответствовали квалификационным требованиям, установленным законом.

- использованные при экспертизе клинические рекомендации, хотя и устаревшие, могли быть применены как дополнительные аргументы для анализа случая.

- нарушения сроков проведения экспертизы были объяснены необходимостью расширения состава экспертов.

- установленные дефекты действительно повлияли на качество оказанной медицинской помощи и создали риск прогрессирования заболевания.

В удовлетворении заявленных требований отказано.

Решение не вступило в законную силу.