Право-мед.ру
Действия страховой компании по применению кода дефекта 2.12 не нашли подтверждения в материалах дела
В результате проведения медико-экономической экспертизы представленных государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница №3" реестров страховая организация составила заключение с применением кода дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».
По четырем заключениям к больнице были применены финансовые санкции на 192 920 рублей.
Не согласившись с заключениями больница направила страховой компании протоколы разногласий, которые были оставлены без удовлетворения.
Учреждение здравоохранения направило претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, указав на необходимость повторной экспертизы.
ТФОМС отказался рассматривать претензии, сославшись на их формальную некомпетентность.
Больница обратилась в суд с заявлением к ТФОМС о признании недействительным решения об оставлении претензии без удовлетворения.
Аргументы учреждения здравоохранения
1. ТФОМС нарушил установленный порядок, игнорировав необходимость организации повторной экспертизы, которая является обязательным этапом контроля.
2. Код дефекта 2.12 может быть применен только как дополнительный, а не основной, что делает действия страховой компании недопустимыми.
Аргументы ТФОМС и страховой компании
ТФОМС и СК утверждали, что больница не представила необходимую документацию для проведения первичной экспертизы, что послужило основанием для применения финансовых санкций.
ТФОМС подчеркнул, что спорная ситуация должна быть урегулирована в рамках договорных отношений или через судебное разбирательство, а не путем повторной экспертизы.
Суд установил следующие обстоятельства
Больница выполнила все этапы процедуры урегулирования разногласий, предусмотренной Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
В соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н), ТФОМС обязан организовать повторную экспертизу в случае получения претензий от медицинской организации.
Отказ ТФОМС от рассмотрения претензий противоречит положениям статьи 42 Закона № 326-ФЗ, которая обязывает территориальные фонды рассматривать жалобы медицинских организаций и организовывать реэкспертизу.
Действия страховой компании по применению кода дефекта 2.12 не нашли подтверждения в материалах дела, так как отсутствует доказательство непредставления документов без объективных причин.
Суд признал недействительными решения ТФОМС об отказе в рассмотрении претензий, обязал устранить допущенные нарушения прав и законных интересов больницы путем организации повторной экспертизы в установленном порядке, взыскал с ТФОМС в пользу больницы 18 000 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
Решение не вступило в законную силу.
