Решающее значение имеет не сам код дефекта, а характер нарушения

Больница не представила доказательств обжалования заключений экспертизы в установленном порядке — через территориальный фонд ОМС

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилась в суд с требованием взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ванинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края штрафы за нарушения, выявленные при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Сумма исковых требований составила 383 862 рубля. Основанием для обращения послужили результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведённых страховой организацией в соответствии с федеральным законодательством и договором, заключённым между сторонами.

В ходе проверки предоставленных реестров счетов и медицинской документации специалистами «СОГАЗ-Мед» были выявлены дефекты, квалифицированные по кодам, предусмотренным приложением к приказу Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н.

Среди них — отсутствие протокола врачебной комиссии при назначении лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых (код 2.17), включение в счет услуг, не подтверждённых документально (код 2.16.2), необоснованное назначение лекарств (код 3.13), установление неверного диагноза, повлекшего риск ухудшения состояния пациента (код 3.1.3), невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий (код 3.2.2), отсутствие сведений о летальном исходе в реестре счетов (код 2.11), необоснованная госпитализация пациента (код 3.8), некорректное применение тарифа (код 2.16.1), а также нарушение сроков оказания медицинской помощи (код 2.18).

На основании этих нарушений страховой компанией были начислены штрафы, которые учреждение здравоохранения добровольно оплатить отказалось.

В ходе рассмотрения дела больница возразила против предъявленных требований, заявив, что многие из выявленных дефектов носят формальный характер и не связаны с реальным качеством оказанной медицинской помощи. Представители учреждения указали, что нарушения, касающиеся оформления документации, не должны влечь за собой применение штрафных санкций, поскольку они не свидетельствуют о неоказании или ненадлежащем качестве лечения. По их мнению, такие ошибки относятся к сфере внутреннего документооборота и не влияют на клинические результаты.

Суд, анализируя представленные доказательства, сослался на положения статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», согласно которой контроль за объёмами, сроками, качеством и условиями оказания медицинской помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями. При этом, как следует из части 8 статьи 39 этого же закона, штрафы применяются исключительно за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Суд подчеркнул, что решающее значение имеет не сам код дефекта, а характер нарушения — связано ли оно непосредственно с качеством лечения или касается исключительно документационного сопровождения.

На основе анализа актов экспертизы суд пришёл к выводу, что нарушения с кодами 2.16.1, 2.16.2, 2.11 и 2.17 носят исключительно документальный характер. Например, отсутствие протокола врачебной комиссии при назначении препарата «торасемид» не свидетельствует о том, что лечение было назначено ошибочно или нанесло вред здоровью пациента.

Аналогично, непредставление сведений о летальном случае в реестре — это нарушение отчётности, но не признак некачественной медицинской помощи, поскольку экспертиза подтвердила, что лечение было начато своевременно и соответствовало установленным критериям. В таких случаях законодательство допускает лишь уменьшение оплаты за услуги, но не применение штрафов. Сумма, подлежащая исключению из требований, составила 166 548,46 рубля.

В то же время суд признал обоснованными претензии по другим кодам нарушений. Так, по дефектам 3.1.3, 3.8, 2.18, 3.2.2 и 3.13 были установлены факты, прямо связанные с качеством и условиями оказания помощи. Установление неверного диагноза, необоснованная госпитализация, пропуск сроков ожидания и невыполнение необходимых лечебных мероприятий — всё это, по мнению суда, свидетельствует о нарушении существенных условий договора и может повлечь ухудшение состояния пациента, даже если последствия не были прямо доказаны.

Больница не представила доказательств обжалования заключений экспертизы в установленном порядке — через территориальный фонд ОМС, что, согласно статье 42 закона об ОМС, является обязательным этапом досудебного урегулирования спора. Суд сослался на сложившуюся правоприменительную практику, в том числе на Постановление АС ДВО и Определение Верховного Суда РФ, подтверждающие, что штрафы могут быть применены только при наличии нарушений, затрагивающих качество помощи, а не при формальных ошибках в документации.

В итоге суд частично удовлетворил иск.

С «Ванинской центральной районной больницы» в пользу «СОГАЗ-Мед» взыскано 217 313 рубля штрафов, а также 13 696 рублей — расходы по уплате государственной пошлины.

В остальной части иска — по дефектам, связанным с оформлением документов, — отказано.

Решение не вступило в законную силу.