Право-мед.ру
Подтверждено право медицинских организаций на защиту от необоснованных финансовых санкций со стороны ФФОМС, если он не смог доказать наличие реальных нарушений в оказании помощи
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выявил нарушения в деятельности Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации в Пензе в ходе внеплановой экспертизы качества медицинской помощи, проведённой в августе 2024 года.
По результатам проверки, проведённой экспертом Крыловым Владиславом Викторовичем, были выявлены дефекты по случаям.
В заключении от 23 августа 2024 года указано применение кодов дефектов 3.1.2, 3.2.2 и 3.11. Эти коды соответствуют нарушениям, связанным с отсутствием в медицинской документации необходимых данных обследований, осмотров и консультаций, а также с ненадлежащим выполнением диагностических и лечебных мероприятий, что, по мнению ФФОМС, стало основанием для уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи. Размер финансовых санкций составил 2 450 083 рубля.
С несогласием с результатами экспертизы и наложением финансовых санкций в суд города Москвы обратилось федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза).
Ответчиком по делу выступил Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Заявитель потребовал признать недействительным заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 23 августа 2024 года, поскольку считал его неправомерным и необоснованным. Основанием для иска стали обстоятельства, что выводы эксперта не подкреплены ссылками на конкретные нормативные акты и противоречат сложившейся клинической практике и стандартам оказания медицинской помощи.
Позиция истца заключалась в том, что диагнозы были поставлены корректно, лечебные мероприятия проведены в полном объёме и в соответствии с клиническими рекомендациями.
Представители учреждения подчеркивали, что медицинская документация содержит все необходимые записи, включая информированное согласие на анестезию, дневниковые записи в отделении реанимации и данные контрольных ангиографий. Они указывали, что расхождения между данными компьютерной томографии и ангиографии являются допустимыми и не влияют на клиническую тактику. Также было отмечено, что после основного оперативного вмешательства у пациента не было признаков синдрома мальперфузии, а повторная ангиография и лапароскопия были проведены обоснованно, при появлении острой симптоматики.
ФФОМС, в свою очередь, настаивал на законности своих действий, ссылаясь на Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н и выводы эксперта.
Податель жалобы утверждал, что заключение эксперта не является нормативным правовым актом и не нарушает права учреждения, а лишь фиксирует выявленные дефекты. ФФОМС также ссылался на заключение ФГБНУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского», которое, по его мнению, подтверждает наличие нарушений.
Однако в ходе разбирательства ФФОМС не представил доказательств, обосновывающих применение конкретных кодов дефектов, в нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ.
Суды первой и апелляционной инстанций установили, что заключение ФФОМС по экспертизе качества медицинской помощи носит характер ненормативного правового акта, поскольку влечёт правовые последствия — удержание денежных средств по договору на оказание медицинской помощи. Согласно части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», медицинская организация вправе обжаловать такие заключения в суде.
Суды пришли к выводу, что эксперт не привёл ссылок на нормативные положения, нарушение которых якобы имело место. Кроме того, установлено, что диагноз был верифицирован, лечебные мероприятия соответствовали клиническим рекомендациям, а документация была оформлена надлежащим образом.
На основании представленных доказательств и правового анализа суд первой инстанции 13 февраля 2025 года удовлетворил исковые требования. Суд признал заключение ФФОМС недействительным и отменил применение финансовых санкций.
Апелляционный суд 22 апреля 2025 года оставил это решение без изменений, подтвердив его законность и обоснованность. Суды указали, что ФФОМС не доказал наличие нарушений, а экспертные заключения не могут служить самостоятельным основанием для уменьшения оплаты без ссылок на нормативные акты и конкретные ошибки в лечении.
Не согласившись с решением, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования подал кассационную жалобу в кассационный суд.
В жалобе ФФОМС настаивал на том, что заключение эксперта не является ненормативным актом, а потому не подлежит оспариванию в порядке главы 24 АПК РФ.
Также фонд утверждал, что суды неправильно применили нормы материального и процессуального права. Однако кассационная инстанция 28 августа 2025 года отклонила все доводы жалобы. Суд установил, что заключение ФФОМС обладает всеми признаками ненормативного правового акта: оно принято уполномоченным органом, содержит волеизъявление и влечёт юридические последствия. Кроме того, закон прямо предусматривает возможность его оспаривания.
В итоге кассационный суд оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда. Кассационная жалоба ФФОМС была отклонена. Суд подчеркнул, что выводы нижестоящих инстанций соответствуют установленным обстоятельствам дела и подкреплены доказательствами. Таким образом, подтверждено право медицинских организаций на защиту от необоснованных финансовых санкций со стороны ФФОМС, если он не смогу доказать наличие реальных нарушений в оказании помощи.
