Право-мед.ру
К оплате были предъявлены услуги, включающие стоимость сетчатого импланта за счет средств ОМС, хотя фактически медицинская организация не несла расходов на закупку этих изделий
Арбитражный суд Удмуртской Республики вынес решение по спору между страховой медицинской организацией и частной больницей, связанному с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Суд удовлетворил требования ООО «Капитал Медицинское Страхование» к Частному учреждению здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Ижевск» в полном объеме, обязав медицинскую организацию выплатить штраф в размере более 1,6 миллиона рублей.
Спор возник после проведения медико-экономической экспертизы, в ходе которой страховая компания выявила нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам. По результатам проверки были установлены случаи, когда пациентам приходилось приобретать за собственные средства медицинские изделия, которые по закону должны были предоставляться бесплатно в рамках территориальной программы ОМС. Речь идет о сетчатых имплантах, используемых при хирургических операциях и включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.
После получения заключения медико-экономической экспертизы от страховой организации больница направила претензию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, не согласившись с выявленными нарушениями. На основании этой претензии фонд провел повторную экспертизу 132 случаев оказания медицинской помощи. Результаты повторной проверки подтвердили наличие нарушений, однако размер финансовых санкций был пересчитан.
По итогам повторной экспертизы к больнице были применены финансовые удержания в размере более 3 миллионов рублей и штраф в сумме 1 690 836 рублей.
Страховая компания согласилась с решением фонда и направила в адрес больницы претензию об уплате штрафа. Медицинская организация частично удовлетворила требования, выплатив около 6 тысяч рублей, но отказалась от дальнейшего исполнения обязательств. Это стало основанием для обращения страховой компании в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании оставшейся суммы штрафа.
В ходе судебного разбирательства представитель больницы оспорил исковые требования, заявив, что страховая компания не представила доказательств неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. По мнению ответчика, примененные коды нарушений не свидетельствуют о наличии оснований для отказа в оплате медицинской помощи и уменьшения ее стоимости. Кроме того, представитель медицинской организации просил суд применить статью 333 Гражданского кодекса РФ и снизить размер неустойки как явно несоразмерную последствиям нарушения.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, занял позицию, полностью поддерживающую требования истца. Представитель фонда указал, что законодательством не предусмотрена возможность оказания медицинской помощи по ОМС с использованием медицинских изделий, приобретенных пациентом за собственные средства. При этом к оплате были предъявлены услуги, включающие стоимость сетчатого импланта за счет средств ОМС, хотя фактически медицинская организация не несла расходов на закупку этих изделий. Фонд также отметил, что тарифным соглашением предусмотрен иной тариф для операций без использования сетчатых имплантов.
В решении суда подчеркивается, что факт допущенных больницей нарушений в сфере ОМС подтвержден совокупностью доказательств и не был оспорен ответчиком по существу. Суд указал, что в соответствии с законодательством при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан медицинские изделия, включенные в перечень имплантируемых в организм человека.
Расчет суммы штрафных санкций, произведенный истцом в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, был признан судом верным. Суд также отклонил доводы ответчика о снижении неустойки, указав, что стороны являются равноправными субъектами гражданских правоотношений и при заключении договора ответчик не мог не знать об установленных размерах штрафных санкций. Доказательств явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства ответчиком представлено не было.
По итогам рассмотрения дела арбитражный суд удовлетворил исковые требования в полном объеме, взыскав с Частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Ижевск» в пользу ООО «Капитал Медицинское Страхование» штраф в размере 1 690 836 рублей, а также расходы по оплате государственной пошлины в сумме 75 725 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
