Право-мед.ру
Если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ ОМС нескольких субъектов РФ, она обязана подавать счёта за оказанную помощь застрахованным лицам именно в ТФОМС того региона, где выдан полис пациента — независимо от места фактического оказания помощи
20 апреля 2026 года суд вынес решение по делу, отклонив иск ООО «ХАВЕН» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области.
Компания требовала признать недействительным заключение медико-экономического контроля (МЭК) от 8 сентября 2025 года и добивалась оплаты двух случаев оказания экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на общую сумму 390 207 рублей. Спор касался правил подачи счетов в системе ОМС при участии медицинской организации в территориальных программах нескольких регионов.
Истцом выступило ООО «ХАВЕН» — частная медицинская организация, включённая в реестры участников системы ОМС сразу трёх субъектов РФ: Московской, Воронежской и Тульской областей. Ответчиком был ТФОМС Московской области, а в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, к делу привлекли ТФОМС Воронежской и Тульской областей.
Суть конфликта сводилась к следующему: клиника оказала экстренную кардиологическую помощь двум пациентам, застрахованным в Воронежской и Тульской областях, но предъявила счёт на оплату не в свои региональные фонды, а в ТФОМС Московской области — как межтерриториальный расчёт по базовой программе ОМС.
Фонд отказал в оплате, сославшись на код дефекта 1.6.4, который указывает на то, что медицинская помощь подлежит оплате из других источников, в данном случае — из бюджетов тех регионов, где пациенты получили полисы.
Представитель «ХАВЕН» в суде настаивал, что организация не могла выставить счёта в ТФОМС Воронежской и Тульской областей, поскольку у неё не было выделенных объёмов по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в рамках территориальных программ этих регионов.
Кроме того, компания ссылалась на письма Федерального фонда ОМС и региональных органов здравоохранения, якобы подтверждающие отсутствие финансирования по данному направлению. Также упоминалось, что у клиники нет лицензированных филиалов в Воронежской и Тульской областях, что якобы делает технически невозможным подачу счетов напрямую в эти фонды.
Однако суд полностью отверг данные доводы. В решении подробно разъясняется, что согласно пункту 175 Правил обязательного медицинского страхования, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов РФ, она обязана подавать счёта за оказанную помощь застрахованным лицам именно в фонд того региона, где выдан полис пациента — независимо от места фактического оказания помощи. Это правило направлено на соблюдение принципа распределения объёмов медицинской помощи и соответствующего финансирования между регионами.
При этом наличие или отсутствие выделенных объёмов по конкретному профилю не даёт права обходить установленный порядок и переводить такие случаи в категорию межтерриториальных расчётов.
Суд подчеркнул, что Минздрав России, наделённый полномочиями по официальному разъяснению законодательства в сфере ОМС, в письме от 21 августа 2023 года чётко указал: при участии клиники в территориальных программах нескольких регионов счёта должны подаваться в фонд по месту страхования пациента.
Письма же других ведомств, на которые ссылалась «ХАВЕН», не имеют юридической силы в части толкования нормативных актов.
Более того, отсутствие объёмов по определённому профилю не является безвыходной ситуацией: согласно действующим правилам, медицинская организация должна была обратиться в комиссию по разработке территориальной программы соответствующего региона с предложением о перераспределении объёмов. Однако таких обращений со стороны «ХАВЕН» представлено не было.
Что касается технической невозможности подачи счетов из-за отсутствия лицензий в регионах, суд указал, что пункт 175 Правил ОМС не связывает возможность подачи счёта с наличием у клиники лицензированных подразделений на территории субъекта. Достаточно быть включённой в реестр участников ОМС региона — а это «ХАВЕН» сделал добровольно. Таким образом, любые ограничения со стороны региональных информационных систем не могут служить основанием для нарушения федеральных правил.
Важно отметить, что суд отдельно разъяснил: спор не затрагивает право пациента на получение экстренной помощи — оно гарантировано законом и не зависит от финансовых процедур между фондами и клиниками. Речь идёт исключительно о порядке расчётов между участниками системы ОМС и соблюдении условий договоров, заключённых в рамках территориальных программ.
В итоге суд пришёл к выводу, что заключение ТФОМС МО по результатам МЭК полностью соответствует законодательству и не нарушает прав истца. Предъявление счетов в рамках межтерриториальных расчётов в данном случае расценивается как попытка обойти установленный порядок распределения объёмов и финансирования, что недопустимо.
Суд оставил требования ООО «ХАВЕН» без удовлетворения и отказал в признании заключения МЭК недействительным.
Таким образом, медицинская организация не получит компенсацию в размере 390 207 рублей за два случая экстренной помощи.
Решение не вступило в законную силу.
