Право-мед.ру
Прикрепление носило формальный характер и не соответствовало требованиям Приказа Минздрава № 406н и № 1342н, регулирующих выбор медицинской организации в системе ОМС
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства» обратилось в суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области.
Истец требовал взыскать задолженность в размере более 54 миллионов рублей за оказанную в период с августа по декабрь 2020 года медицинскую помощь, а также компенсировать расходы на госпошлину — 200 тысяч рублей. Спор возник после того, как ТФОМС МО провел медико-экономический контроль представленных счетов и отказал в оплате значительной части услуг. В общей сложности из заявленных к оплате 114 миллионов рублей за указанный период было исключено около 60 миллионов.
В деле участвовали десятки третьих лиц — территориальные фонды ОМС из различных регионов РФ, включая Санкт-Петербург, Крым, Свердловскую, Новосибирскую, Тюменскую области и другие, поскольку часть пациентов была прикреплена к поликлиникам в этих субъектах. Также в процессе участвовал Московский городской фонд ОМС.
Центральным обстоятельством дела стало то, что ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России предоставил медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатно, однако значительная часть случаев не соответствовала условиям финансирования из средств ОМС. В частности, суд установил, что 2 198 случаев оказания специализированной помощи (на сумму свыше 52 миллионов рублей) были оформлены без надлежащих направлений от медицинских организаций первичного звена, к которым пациенты были официально прикреплены. Вместо этого в графе «направившая медицинская организация» фигурировали структурные подразделения самого ФКЦ ВМТ ФМБА, которые не имеют прикрепленного населения и не могут выдавать такие направления. Это привело к применению кода дефекта 5.1.4 — нарушение порядка направления на специализированную помощь.
Истец настаивал, что большинство пациентов являются работниками предприятий отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, перечень которых утвержден распоряжением Правительства РФ № 1156-р от 21 августа 2006 года.
Такие лица, согласно законодательству, имеют право получать специализированную помощь напрямую без направления. Однако суды установили, что в списке таких предприятий значилось лишь 79 организаций из представленных истцом, а остальные либо отсутствовали в перечне, либо были реорганизованы (например, преобразованы в акционерные общества), но не внесены в актуальную версию распоряжения. При этом правопреемство в рамках гражданского законодательства не распространяется автоматически на перечни, утверждаемые правительственными актами.
Еще одна группа спорных случаев — 1 523 обращения на сумму почти 37 миллионов рублей — была мотивирована тем, что пациенты якобы прикреплены к поликлиникам самого ФКЦ ВМБА. Однако суд отметил, что такое «прикрепление» носило формальный характер и не соответствовало требованиям Приказа Минздрава № 406н и № 1342н, регулирующих выбор медицинской организации в системе ОМС. Более того, данные других территориальных фондов подтвердили, что эти же граждане официально прикреплены к иным медучреждениям.
Первоначально, в октябре 2021 года суд полностью удовлетворил исковые требования, взыскав с ТФОМС МО всю сумму в размере 54 миллионов рублей. Однако в августе 2022 года апелляционный суд отменил это решение и направил дело на новое рассмотрение, указав на недостаточную проверку доказательств.
При повторном рассмотрении в октябре 2025 года суд первой инстанции частично удовлетворил иск: взыскал с ответчика лишь 2 194 997 рублей — ту сумму, которая действительно соответствовала оказанию помощи работникам предприятий из перечня № 1156-р и прошла повторную медико-экономическую экспертизу. Остальная часть требований — около 52 миллионов рублей — была отклонена.
Апелляционный суд в декабре 2025 года оставил это решение без изменений, поддержав выводы первой инстанции о том, что плановая специализированная помощь без надлежащего направления не подлежит оплате за счет средств ОМС, за исключением экстренных и неотложных случаев.
Не согласившись с таким решением, ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России подал кассационную жалобу в кассационный суд.
В ней учреждение настаивало на том, что МЭК был проведен неправомерно, поскольку, по его мнению, экспертиза может применяться только к случаям, уже принятым к оплате, а не отклоненным. Кроме того, истец утверждал, что все пациенты были направлены в рамках внутренней системы ФМБА и имели право на получение помощи без дополнительных документов.
Суд кассационной инстанции, рассмотрев дело 21 апреля 2026 года, отказал в удовлетворении жалобы. В постановлении подчеркивалось, что после исполнения первоначального решения (в 2022 году) ТФОМС МО действительно повторно провел МЭК и принял к оплате те случаи, которые соответствовали законодательству. Таким образом, последующая экспертиза была обоснованной. Также суд отметил, что истец не предпринял шагов для актуализации перечня предприятий № 1156-р, несмотря на реорганизацию многих из них, и продолжал принимать пациентов без соблюдения установленного порядка направления.
В итоге, все три судебные инстанции — первая, апелляционная и кассационная — пришли к единому выводу: оплата медицинской помощи из средств ОМС возможна только при строгом соблюдении условий программы государственных гарантий. Самостоятельное обращение пациента в специализированное учреждение без направления от поликлиники прикрепления не является основанием для финансирования, если помощь не оказана в экстренной или неотложной форме. Поэтому из заявленных 54 миллионов рублей суды признали подлежащими оплате лишь чуть более 2 миллионов, связанных с подтвержденными случаями обслуживания работников предприятий из правительственного перечня.
Остальные требования были отклонены как не соответствующие нормам Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
