Количество претензий на качество услуг ОМС выросло на треть

Светлана Пуговкина
Страховые медицинские организации реально выполняют свои функции по защите прав и интересов застрахованных
29.09.2015
1136

Количество жалоб застрахованных растет

Основная задача любой медицинской страховой компании, предоставляющей услуги обязательного медицинского страхования (ОМС) – отстаивание интересов и прав своих клиентов (застрахованных) и содействие в получении бесплатной, своевременной медицинской помощи соответствующего качества. Любой застрахованный может обратиться в свою страховую компанию за консультацией по вопросам качества и объемам оказываемых бесплатных медицинских услуг.

За последние 3 года страховые компании отмечают увеличение обращений с претензиями на оказание обязательной медицинской поддержки (по материалам Межрегионального союза страховщиков - МСМС, 2011-2014 гг.). Всего за последние три года число жалоб увеличилось на 27%, и составило 23% от всех жалоб к медицинским страховым компаниям.

Проведенные расследования показали, что более 50% нарушений вели к ухудшению здоровья пациентов, инвалидности, и в худших случаях – к смерти.

При рассмотрении данных лишь одной страховой компании за последний год мы видим, что в судебном порядке было решено 54 иска на основе претензий пациентов. По более чем половине из них застрахованные получили около шести млн руб., выплаты морального ущерба составили 4,7 млн.

За предыдущий год судами в целом было рассмотрено 325 дел, более половины из них закончились положительно для застрахованных. По данным делам возмещено 27 млн. руб., включая 20 млн. выплат моральной компенсации. Примерная сумма возмещения по каждой жалобе составила 150 тыс. руб.

Но не будем забывать о том, что лишь малая часть жалоб, поступающих к страховщикам, доходит до суда; примерно 90% обращений решается в досудебном порядке. На примере лишь одной страховой компании мы знаем, что за последний год в досудебном порядке разрешены 963 жалобы, и 240 пациентов получили компенсации.

Почему это происходит?

Исследование, проведенное Росстатом, о комплексном наблюдении условий жизни населения, показывает, что в целом в России растет число отказов в предоставлении необходимых медицинских услуг с 2,3% в 2011 году до 3,3% в 2014. Период ожидания госпитализации вырос практически вдвое: с 4,6 дней до 9,8 соответственно.

Экспертный опрос показал, что 67% опрошенных заявили о сокращении количества бесплатных медицинских услуг. На фоне этого растет и число платных услуг, предоставленных населению, на 24%.

Интересно отметить, что на пугающе высоком уровне остается процент людей, предпочитающих самолечение вместо похода к врачу. 46% россиян лечатся самостоятельно, и решаются на визит в больницу лишь в крайнем случае (исследование фонда «Общественное Мнение», июнь 2015 г.). Логично предположить, что это происходит, в том числе, из-за труднодоступности бесплатной медицины. Фармацевтические компании прекрасно понимают обозначенные тенденции, и провоцируют больных на самолечение, увеличивая вложения в рекламу.

В результате, за 2014 и первую половину 2015 г. зафиксировано увеличение смертности, что произошло впервые за последние годы.

Что будет дальше?

На данный момент в Россиийской Федерации лицензировано 60 страховых медицинских организаций для предоставления услуг обязательного медицинского страхования. Сведения от Федерального фонда обязательного медицинского страхования показывают, что полисы ОМС имеют почти 144 млн. граждан.

Тема изменения и улучшения страховых процедур поднималась на последней встрече ОНФ (Общероссийского Народного Фронта), где присутствовал В. Путин. Как отметил президент, есть необходимость в росте ответственности компаний, предоставляющих услуги страхования, и увеличении страхового качества, путем внесения логичных поправок в законодательство. По итогам встречи решено, что в ближайшее сроки должны быть собраны комментарии и предложения от страховых организаций и направлены для рассмотрения во все заинтересованных инстанции, включая Минздрав Российской Федерации, Федеральный фонд ОМС, и др.

Комментарии: