Самые часто встречаемые ошибки врачей заключаются в неправильной диагностике. Они вредны и дороги по последствиям, но предотвратимы

Алексей Панов

В переводной статье представлена информация о причинах неправильной диагностики заболеваний в США и возможных способах снижения подобных случаев, серьезно посягающих в настоящее время на безопасность пациентов

18.04.2021

1333

Вступление

От автора перевода: ошибки в диагностике заболеваний – интернациональный тренд. Несмотря на то, что в статье приводятся данные по США их смело можно адаптировать к российским условиям с повышающими коэффициентами, т.к. врачи т.н. первичного звена, работающие в поликлиниках ввиду дефицита кадров обладают существенно большими нагрузками по ведению пациентов. Содержание статьи – повод критически взглянуть на процесс диагностирования заболеваний в настоящее время и представить тенденции по решению обозначенных проблем, которые м.б. и затронут Россию в далеком или даже недалеком будущем.

Пациент с болями в животе умирает от разрыва аппендикса из-за того, что после врач не провел полный медицинский осмотр. Биопсия возвращается с положительными данными за рак предстательной железы, но никто эти данные не отслеживает, и они впоследствии вообще теряются. Лихорадка и сыпь у ребенка диагностируется как вирусное заболевание, но они оказываются гораздо более серьезным случаем бактериального менингита.

Такие катастрофические ошибки по данным исследований из Университета Джонса Хопкинса приводят к необратимым повреждениям или смерти для целых 160 000 пациентов в год. Ошибки диагностики встречаются чаще, чем другие врачебные ошибки, они с большей вероятностью причиняют вред здоровью пациентов, а также являются ведущей причиной гражданских исков к медицинским организациям. На них приходится 35% выплат из почти $ 39 миллиардов, выплаченных по подобным исками в США за период 1986 по 2010 год в ценах 2011 года (согласно данным Университета Джонса Хопкинса).

Какие заболевания не диагностируются?

В 2013 году под данным анализа 190 случаев оказания первичной медико-санитарной помощи врачами были не диагностированы 68 заболеваний, которые привели к причинению вреда здоровью или иным дефектам оказания медицинской помощи. Таблица 1

Таблица 1. Структура нераспознанных заболеваний*

Почему не диагностируются заболевания?

Приблизительно четыре из пяти пропусков заболеваний были связаны с дефектами коммуникаций в системе пациент – врач. Ведущие причины этих проблем представлены в таблице 2

Таблица 2 Структура причин недиагностирования заболеваний*.

Последствия недиагностирования заболеваний

Оценка вреда здоровью пациентам из-за задержки с диагностированием заболеваний или ошибочным диагнозом (Таблица 3).

Таблица 3 Структура последствий недиагностирования заболеваний*

* Источник JAMAInternalMedicine

Хорошей новостью является то, что ошибки диагностики, скорее всего, можно предотвратить чаще, чем другие врачебные ошибки. В настоящее время  медицинские организации  обращаются к ряду новаторских стратегий, направленных на создание системного подхода по выявлению упущений, способствующих постановке неправильного диагноза.

Частью предлагаемых решений является автоматизация процессов обработки данных, чтобы компьютерные технологии анализировали медицинскую документацию и искали проблемные точки, требующие реагирования, а также привлекали врачей к результатам обследований и отслеживали их реакцию на полученные данные. Другой компонент автоматизации заключается в предоставлении врачам устройств и сервисов, которые помогают им определить заболевания и состояния более точно, а также дают им пищу для размышлений, когда  врачи не уверены в оценке состояния здоровья пациента.

Наконец, есть тенденция для изменения самой культуры медицинского обслуживания. Врачи проходят переобучение, чтобы не зацикливаться на знакомых диагнозах и не придерживаться их во что бы то ни стало. Вместо этого их учат быть настороженными, когда они сталкиваются с противоречивыми данными клинической лабораторной и функциональной диагностики.

"Диагностическая ошибка, вероятно, самая большая проблема безопасности пациентов с которой мы сталкиваемся в здравоохранении и, наконец, она получила должное внимание среди вопросов качества и безопасности медицинской деятельности", говорит Mark Graber, один из старейших работников  департамента по оказанию медицинской помощи ветеранам и научный сотрудник некоммерческой исследовательской группа RTI International^[1].

Предпринимаемые усилия

Обновленное законодательство о медико-санитарной помощи придаст новый импульс деятельности в этом направлении, т.к. обязывает медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи, координировать свои действия в отношении полученной информации о здоровье пациента и отслеживать, что она используется в полном объеме в интересах пациента, при этом пациент сопровождается на всем пути нахождения в медицинской организации от врачей общей практики до врачей – специалистов и узкоспециализированных обследований. Есть и другие широкомасштабные усилия в этом направлении. Институт медицины совместно с федеральным консультативным советом выделил $ 1 млн для изучения влияния ошибок диагностики на здравоохранение США

Кроме того, общество по улучшению диагностики в медицине, основанное доктором Graber два года назад, сотрудничает с группой по аккредитации и безопасности медицинских организаций, оказывающих медико-санитарную помощь по разработке методов выявления и измерения ошибок диагностики, которые часто не были идентифицированы и обозначились только в предъявленных судебных исках. Также доктор Graber разрабатывает программы обучения, чтобы помочь учащимся улучшить диагностические навыки и оценить свою компетентность.

RobertWachter, доцент, заведующий кафедрой медицины University of California (штат Сан-Франциско) полагает, что определение содержания понятия ошибки диагностики и их измерение является важным шагом. "Сейчас нет ни одного стимула по совершенствованию медицинского обслуживания, направленного на мотивацию врачей ставить правильный диагноз," говорит он. Не менее важно, добавляет он «оберегать все инициативы по этому поводу, идущие снизу от врачей, а также инновационные подходы, предлагаемые техническим прогрессом».

И подобное уже происходит. Все больше медицинских организаций внедряют электронные системы обработки медицинских данных с целью выявления информации, требующей врачебного реагирования. В Южной Калифорнии PermanenteMedicalGroup, являющаяся частью гиганта KaiserPermanente^[2], Программа "SafetyNet" периодически анализирует медицинскую документацию 3,6 млн. членов, чтобы выявить результаты лабораторных исследований и другие данные, которые могли быть пропущены медицинским персоналом.

Одним из примеров использования этой программы является контроль за 8 076 пациентами, имеющими положительные показатели PSA, из них у более 2200 пациентов были выполнены последующие биопсии. С 2006 по 2009 год у 745 из них был диагностирован злокачественный процесс предстательной железы в начальной стадии. При этом KaiserPermanente не имел исков, связанных с врачебными ошибками, вызванными пропуском положительных результатов теста на PSA

Программа также используется для выявления пациентов с недиагностированным заболеванием почек, которое часто встречается как аномальный результат теста на креатинин, который должен быть повторен в течение 90 дней. С 2007 по 2012 год программа выявила 7 218 результатов лабораторных анализов пациентов с повышенными значениям креатинина, которые не были повторены. Из 3 465 пациентов, получивших уведомления о необходимости повторения исследования в течение 90 дней у 1 768 были выявлены показатели отклонения от нормальных значений, а у 1 624 пациентов было впервые диагностировано заболевание почек.

Michael Kanter, региональный медицинский директор по качеству и клиническому анализу считает, что подобная система позволяет врачам, насколько это возможно, вернуться в прошлое и не только выявить ошибки диагностики, но и исправить их последствия, потому что болезни, как правило, развиваются достаточно медленно и запаздывание с пятилетний диагностикой не всегда приводит к причинению вреда здоровью. «Высокий уровень PSA далеко не всегда приводит к раку предстательной железы, но он означает, что существует опасность его возникновения», - говорит он. "Но мы хотим, чтобы пациенты знали всю информацию о своем здоровье и были извещены о необходимости проходить скрининговые обследования".

Информационные потоки

Электронные документы - это не панацея, их документооборот может даже привести к информационным перегрузкам. По опросу сотрудников департамента по оказанию медицинской помощи ветеранам управления первичной медико-санитарной помощи, проведенном в марте 2012 года результаты которого были опубликованы в JAMAInternalMedicine^[3], более чем две трети респондентов сообщили, что их эффективность по предупреждению развития неблагоприятных исходов и состояний пациентов существенно возросла за счет того, что они перестали пропускать аномальные результаты обследований.

Некоторые исследователи полагают, что лучшее решение для врачей не электронный контроль медицинских записей соответствующими программами, а повторный контроль медицинских документов вторым врачом, чтобы находить те данные  вещи, которые, возможно, были изначально пропущены.

В центре внимания сейчас предотвращение опасных задержек в реагировании на аномальные результаты обследований. В рамках экспериментальной программы, исследователи из Houston VA разработали "триггер" – совокупность характеристик для электронной идентификации медицинских записей пациентов, обследованных на рак предстательной железы и колоректального рака в целях оценки результатов. Основное внимание уделялось данным, которые первоначально не вызывали подозрение на возможное развитие патологических процессов. Эти данные были представлены в виде специальных диаграмм, разработанных инициативной группой ученых во главе с доктором Hardeep Singh. Были выполнены диаграммы на почти 600 000 медицинских данных пациентов за 2009 и 2010 годы. Использование триггеров, идентифицирующих отклонение от нормальных значений теста на PSA и положительные анализы кала на скрытую кровь, позволило обнаружить 1 048 случаев результатов с отклонениями от нормальных значений и 47 случаев рака в запущенной стадии.

Houston VA в настоящее время финансирует рандомизированное исследование, чтобы проверить, может ли автоматизированная система наблюдения за триггерами улучшить своевременную диагностику и последующее наблюдение за пятью наиболее распространенными видами рака.

"Эта программ похожа на поиск иголки в стоге сена, и мы используем информационные технологии, чтобы делать стог сена все меньше и меньше, поэтому становится легче найти иголку, говорит доктор Singh.

Другие медицинские организации работают над программными продуктами по поддержке врачей, которые помогают им выбрать возможный диагноз из совокупности представленных с определенной вероятностью, исходя из выявленных симптомов и иных данных из медицинской карты. При тестировании одной из таких систем, называемой Isabel, создаваемой под руководством доктора Graber было обнаружено, что она установила правильный диагноз в 96% из 50 случаев по основным клиническим признакам, которые были введены в систему, о чем было сообщено в NewEnglandJournalofMedicine. Американский  совет по внутренним болезням^[4] в настоящее время изучает возможности того, как Isabel могла быть использована для оценки навыков и знаний врачей.

Другая система DXplain, разработанная в MassachusettsGeneralHospital в Бостоне была использована для диагностирования заболеваний впервые обратившихся пациентов и значительно повысила диагностическую точность по результатам обследования.

Edward Hoffer, клинический адъюнкт-профессор Гарвардского университета и руководитель группы, разрабатывающий программу DXplain, говорит, что ее целью является создание такой системы обратной связи с врачами, когда они вынуждены будут обращаться к программе, хотя они бы предпочли подобного не делать. "Мы должны сосредоточить свое внимание на работе с ситуациями, когда врачи думают, что они установили правильный диагноз, но на самом деле он недостоверен", говорит доктор Hoffer

Другие возможности

Новые устройства также перспективны для подтверждения диагноза и избегания ненужных исследований. Ряд компаний, которые специализируются на поставках медицинских изделий по обследованию на СПИД, таких как переносное диагностическое оборудование и лабораторные тесты могут анализировать крошечные образцы крови и других биологических жидкостей организма, чтобы  быстро выявить заболевание.

Рассмотрим MelaFind, которое появилось на рынке США в 2011 году. Устройство позволяет дерматологам,  неинвазивно исследовать родинки на глубину 2,5 мм от кожного покрова, чтобы определить наличие характерных признаков признаком меланомы, как одного из наиболее  смертоносных видов рака.  Нью-йоркский дерматолог MacreneAlexiades-Armenakas использует MelaFind, чтобы убедиться, что родинка полностью удалена или выявить приоритет к определенным родинкам, если их много. «В некоторых случаях, когда другой врач или пациент обеспокоен родинкой, MelaFind позволяет установить клинический диагноз доброкачественной родинки, тем самым избавив пациента от биопсии", - говорит она.

«Но такие устройства никогда не заменят тщательного клинического осмотра и дальнейшего  контроля, - считает доктор Alexiades-Armenakas: "Эти диагностические инструменты для диагностики СПИДа увеличивают точность и дополняют профессиональный клинический диагноз, а не заменяют его"

Некоторые возможности по сокращению ошибок диагностики могут быть реализованы другим способом через улучшения общения с пациентами.

Например, есть реальный опыт того, чтобы мотивировать пациентов более активно участвовать в диагностическом процессе, поощряя их говорить о своих симптомах и спрашивать врача "Что бы это значило?" В KaiserPermanente пилотная программа предоставляет пациентам брошюру, в которой призывает их подумать и письменно изложить свои симптомы, а также существующие опасения и страхи, побуждая их тем самым задавать конкретные вопросы, чтобы убедиться, что они понимают свой диагноз и те дальнейшие действия, которые они должны предпринять.

Медицинской вузы, между тем, учат врачей, чтобы быть более восприимчивыми к нуждам пациента и оценки его состояния и избегать привычки концентрироваться на одном знакомом диагнозе и исключения других возможных сценариев, не спешить с преждевременным установлением окончательного диагноза, даже если они изначально правильно поставлен.

Программа «Критическое мышление» была создана в прошлом году в Dalhousie University в Галифаксе (Новая Шотландия), ставит своей целью помочь студентам сделать шаг назад и посмотреть, как их предубеждения и жизненные установки могут повлиять на клиническое мышление. Созданная доктором PatCroskerry, известной своими исследованиями роли когнитивных ошибок в диагностике, использует список из 50 различных вариантов клинических состояний, которые могут привести к ошибке в диагностике.

Программа в течение четырех лет будет интегрирована в медицинские ВУЗЫ. Студенты изучают такие случаи, как, например, пациент с психическим заболеванием и одышкой, которая, как предполагалось, была вызвано патологической тревожностью. Врачи оставили без внимание то, что пациент курила и при этом принимала противозачаточные таблетки. Образовавший сгусток крови попал в ее легких и привел к смерти из-за остановки дыхания.

«Если мы сможем научить мыслить более критически», говорит доктор Croskerry говорит, они будут более эффективно действовать  в обеспечении надлежащего ухода и постановке правильного диагноза»

Таким образом проблема ошибок в диагностике заболеваний не является фатальной, а требует реализации в широкую практику рассмотренных подходов.

Комментарии: